患者性别：女，发病年龄：47岁，未绝经。因发现右乳肿块2月于2012年3月5日第一次住院。既往体健，无特殊疾病史。
彩超示：右乳上方12点处一约2.5 x2.0cm实质性肿块，边界欠清。右侧腋窝可及数个肿大淋巴结，最大者1.5x1.0cm。
2012年3月9日：右乳肿块巴德针穿刺活检；
快速病理回报：右乳浸润性癌；遂行右侧乳癌改良根治术。
术后病理：（右乳肿块）2.5*2*2cm大，浸润性导管癌Ⅱ-Ⅲ级。
免疫组化：ER(90%+) PR(90%+)cerbB-2(+),Ki-67（20%+），P53(1%+),E-cad(+)；
淋巴结癌转移 1/14。
右乳浸润性导管癌并右侧腋窝淋巴结转移（pT2N1M0，IIB期，Luminal A型）
2012年3月15日—2012年6月28日完成六次辅助化疗TAC方案。
2012年7月开始服用托瑞米芬 60mg po Qd。未行放疗，此后定期复查。
2017.3.31：患者因咳嗽两月入院复查，PET-CT示（如图1）：T11椎体，L1椎体糖代增高影，伴混合性骨质破坏影，考虑骨多发转移；右上肺前段、右肺中叶、右肺下叶后基底段近胸膜处、左上肺前段、左下肺背段结节影，部分伴糖代谢轻度增高，多考虑多发转移瘤。
诊断：右乳浸润性导管癌改良根治术后骨、肺部多发转移？ DFS：60个月。复查激素水平，患者处于绝经状态。
图1 PET-CT提示骨多发转移，肺部多发结节考虑转移瘤
肺部结节小，穿刺风险大，患者亦拒绝行肺部穿刺活检。2017年3月开始予以氟维司群 500mg治疗，同时予以唑来磷酸治疗，并且补充钙剂和维生素D3 。2017年9月复查PET-CT（如图2），疗效评价PR。后续继续予以氟维司群和唑来膦酸的治疗。
图2 T11椎体，L1椎体可见糖代谢增高的混合型骨质破坏影，现未见糖代谢增高，考虑治疗后肿瘤细胞处于抑制状态；原右肺中结节较前缩小，糖代谢未见明显增高，考虑治疗后肿瘤细胞处于抑制状态；原右肺上前段、右肺下叶后基底段近胸膜处，左上肺段、左下肺背段多发结节消失，考虑治疗后好转。
2018年7月11日出现腰痛，核磁共振MRI（如图3）示：腰椎1和腰椎3有转移，肺，胸椎转移同前。PFS1为16个月。
图3 MRI示腰椎1，3有转移
CDK4/6抑制剂palbociclib尚未在我国上市，患者未予采纳。行体外照射治疗，并继续氟维司群+唑来磷酸治疗。患者第2个月后疼痛明显缓解消失。2018年12月及2019年3月CT显示：右肺胸膜下小结节影，基本同前；胸椎多骨骨转移瘤基本同前。
2019月5月核磁（如图4）显示T11, T12, L1，L3, L5 考虑骨转移。PFS2为10个月。
图4 MRI考虑多发骨转移
2019月5月进行体外照射10次，并CDK4/6抑制剂palbociclib+氟维司群+唑来磷酸治疗。
目前治疗评价：PR。
截至当前2019年6月，患者总生存期为87个月。
患者为中年女性，发病年龄47岁。2012年3月9日行右侧乳癌改良根治术。术后病理：（右乳肿块）2.5*2*2cm大，浸润性导管癌Ⅱ-Ⅲ级。免疫组化：ER(90%+) PR(90%+)cerbB-2(+),Ki-67（20%+），P53(1%+),E-cad(+)；淋巴结癌转移 1/14。
术后2012年3月15日—2012年6月28日完成六次TAC方案的辅助化疗。2012年7月开始服用托瑞米芬 60mg po Qd。2017年3月31日PET-CT示肺部考虑多发转移瘤结节，T11、L1椎体骨转移，检查激素水平，患者处于绝经状态。遂于2017年3月开始予以氟维司群 500mg治疗，同时予以唑来磷酸治疗，并且补充钙剂和维生素D3。疗效评价PR。2018年7月11日出现腰痛，核磁共振MRI示：腰椎L3新发转移，肺部、T11、L1椎体转移同前，病情进展(PD)。CDK4/6抑制剂palbociclib尚未在我国上市，患者未予采纳。改加用体外照射治疗，并继续氟维司群+唑来磷酸治疗。2019月5月MRI显示T12, L5 考虑新发骨转移，病情再次进展(PD)。2019月5月行体外照射，并CDK4/6抑制剂palbociclib+氟维司群+唑来磷酸治疗。目前治疗评价：PR。截至当前2019年6月，患者总生存期为87个月。
这位患者处于pT2N1M0，IIB期，Luminal A型，有中度复发风险。淋巴结癌转移 1/14，T2，浸润性导管癌Ⅱ-Ⅲ级，患者当时没行术后放疗，根据中国抗癌协会2017版的指南仍推荐行术后放疗。虽然2014年在圣安东尼奥乳腺癌大会上发布的SOFT研究结果确立了OFS+TAM/AI在早期激素受体阳性中高危乳腺癌中的标准治疗地位，但是当时患者初诊时间是2012年，他莫昔芬（TAM）仍然是当时的标准辅助内分泌治疗方案。对于初始治疗时为绝经前，但面临2～3年内可能绝经的患者，目前无针对这一患者人群进行OFS+AI首选治疗的研究。这要求我们临床医生在平时的工作中注意复查患者的激素水平，根据患者的是否处于绝经状态，再决定后续的治疗方案是否需要调整。
如今是“内分泌+”的时代，复发转移性乳腺癌选择治疗方案，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PR)、HER-2的情况、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌，即术后无病间期较长，原发灶和(或)复发转移灶ER和(或)PR 阳性，既往内分泌治疗曾获益的患者仍可以首选内分泌治疗。全球性、随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床研究PALOMA-3研究，对比了CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）Palbociclib联合氟维司群与安慰剂联合氟维司群，比较两干预组在HR+/HER2-内分泌耐药晚期乳腺癌患者中的疗效。由于Palbociclib+氟维司群组在延长PFS上效果显著，该研究被提前终止。最终的研究结果证实了Palbociclib+氟维司群的安全性和有效性。CDK4/6i“联手”氟维司群已成为逆转内分泌耐药的明星组合。最终Palbociclib于2016年获美国FDA批准与氟维司群联合，用于内分泌治疗失败的激素受体阳性晚期乳腺癌患者（ABC/ MBC）。然而palbociclib在我国上市是2018年10月。患者2018年7月11日出现病情进展，故加用体外照射并继续原方案氟维司群+唑来膦酸的治疗。直至2019月5月病情再次进展，方才改方案：palbociclib+氟维司群+唑来磷酸治疗。
骨痛、骨损伤、骨相关事件及生活质量降低是乳腺癌骨转移常见的并发症；合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，放射治疗是有效的局部治疗手段。对于脊柱骨转移，患者出现疼痛，体外照射可以缓解疼痛及恢复功能；虽然对于复发部位常需进行活检，但是承重部位如脊柱、股骨是不能进行活检的。双膦酸盐类的治疗必不可少。多项临床研究及Meta分析结果，乳腺癌术后标准放疗、化疗、内分泌治疗基础上，加用双膦酸盐治疗对于绝经后可显著降低复发转移、远处转移和骨转移风险，且可以显著降低乳腺癌相关死亡风险。目前ASCO指南推荐双膦酸盐可作为绝经后(包括绝经前使用卵巢功能抑制剂患者)乳腺癌术后辅助内分泌期间治疗用药。具体推荐用药用法为：唑来膦酸4 mg，静脉注射大于15 min，每6个月1次，持续3~5 年。
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