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【专家访谈】王晓稼教授：合理管理，让紫杉醇制剂安全地造福肿瘤患者

2019年07月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

紫杉醇是一种作用于微管的细胞毒类抗肿瘤药物，广泛应用于乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、食管癌及胃癌等恶性肿瘤的治疗。紫杉醇常见的不良反应之一是超敏反应，这使紫衫醇的临床应用受到限制，患者的用药机会减少，严重超敏反应甚至危及患者的生命。如何通过合理管理，让肿瘤患者安全地使用紫杉醇制剂？紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见专家组制定了《紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见》。【肿瘤资讯】有幸邀请中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）王晓稼教授解读该共识，并分享安全应用紫杉醇制剂的经验。

王晓稼

教授，主任医师，博士研究生导师

中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）院长助理、乳腺肿瘤内科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会候任主任委员
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员
浙江省转化医学学会精准医学分会会长

基于紫杉醇制剂应用的需求与风险，制定《紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见》

王晓稼教授：众所周知，紫杉类药物是目前非常重要的抗肿瘤药物。紫杉类具有抗肿瘤谱广、疗效好等特点，已经成为众多瘤种的主要治疗手段，尤其是乳腺癌、卵巢癌等瘤种。但紫杉类药物在20世纪70年代，临床应用之初因为超敏反应引起患者死亡而停用。之所以现在再次应用于临床，是因为经过预处理，紫杉类因过敏导致死亡的风险大大降低，因此紫杉类应用之前进行预处理非常重要。若在临床应用前未仔细询问过敏史，也不进行标准的预处理，则紫杉类致死性过敏发生率较高。目前，通过预处理，紫杉类致死性过敏发生率则会显著降低。接受紫杉醇注射液治疗患者的超敏反应发生率高达30%~41%，其中严重超敏反应发生率为2%~5%。但即使是2%~5%的几率，作为整体肿瘤患者的治疗方案，其风险也不可低估。因此临床对紫杉醇引起的超敏反应非常谨慎，甚至在基层医院会将正常输注反应误认为超敏反应。这样后续诊疗时不敢随意应用紫杉醇，因为若病历中有超敏反应记录，再应用紫杉醇若出现超敏反应而出现患者死亡事件，将有较大医疗风险。因此，临床在应用紫杉醇之前进行预处理非常重要。同时对紫杉醇输注过程中副反应的观察、处理、判断亦非常重要。若误判紫杉醇过敏反应，患者将可能失去紫杉类药物再应用的机会。作为临床医生，若患者不能使用非常有效的药物，这是非常可惜的，且肿瘤治疗的希望也会降低。

综上所述，临床医生对如何合理、规范地使用紫杉醇，如何规范地进行预处理，如何对患者进行个体化的管理非常重要。鉴于上述原因，本院药剂科黄萍主任团队提出制定紫杉类药物预处理指南，供临床医生参考，对应用紫杉类药物的患者进行个体化管理，保证安全性的同时让患者得到充分的治疗。

紫杉醇制剂超敏反应发生凶险，但临床不应“因噎废食”

王晓稼教授：临床上紫杉醇制剂超敏反应的表现广泛，因此定义也较困难。最常见的表现是变态反应表现，如胸闷、气急、潮红等。临床应用中，严重的变态反应可有导致患者死亡的风险，因此临床非常重视，尤其肿瘤患者若因用药副反应致死将是谁都不愿意见的悲剧。临床亦非常重视变态反应的预防，降低变态反应的发生。

变态反应的特点是发生迅速，一般会出现在输注半小时之内。多数患者以输液反应为主，但少数患者可能来势凶猛。对于这类患者在第一次输注时需要严密观察，至少观察10分钟，半小时为佳。观察同时需要准备好抢救措施，准备好肾上腺素、糖皮质激素等，以备不时之需。在不良反应发生时，首先停止用药，同时进行抗过敏处理。待患者恢复后需要鉴别，若仅为一般输液反应，则可以继续使用，若判定为超敏反应，则需要进行预处理，并评估该患者继续使用紫杉醇的获益、风险，综合权衡后决定。当然，临床亦不能“因噎废食”，真正不能使用紫杉类药物的患者占比并不高，还需客观对待。

乳腺癌紫杉醇制剂单周方案仍需预处理，可适当变通

王晓稼教授：目前乳腺癌紫杉醇制剂应用一般选择剂量密集型单周方案。虽然单周方案每次紫杉醇剂量减少，但是预处理是否可以简化尚无循证医学证据。临床为安全起见均进行标准预处理。既往紫杉类应用周期为3周，但如果每周方案时均使用标准预处理方案，则患者接受的激素用量亦明显增加。例如晚期乳腺癌患者，紫杉类需要连续、长期应用，可能需要应用至1年之久。这类患者接受标准预处理将会出现长期大剂量激素应用的副作用，如浮肿、免疫力下降等，严重者还会出现股骨头坏死。鉴于此，若需要长期应用激素进行标准预处理，是否能够简化？目前尚无较好的可供借鉴的临床试验，但临床也观察到，对于非过敏体质，且前期应用紫杉类无明显副反应的患者可酌情减量。目前推荐第二次预处理剂量减半，在输注前12h及6h给予地塞米松由20mg改为10mg口服；后续每疗程减少2mg，直至2mg。当然，无论预处理方案如何，临床输注前半小时仍需严密观察，以对出现的副反应及时处理。

紫杉醇制剂严重超敏反应可慎重考虑脱敏治疗

王晓稼教授：对于即使采取了预处理方案，仍然出现过敏的患者应根据超敏反应的严重程度和治疗方案是否可替代采取不同的处理措施，临床需要结合患者抗肿瘤需要与患者生存等多方面进行权衡，在副作用存在，但患者亟需用药时，临床医生需要高度重视，与患者充分沟通，并提前告知相关风险。

对于超敏反应严重的患者，若确实需要使用紫杉类药物，可以选择脱敏治疗，从低剂量逐步加量。这在文献、指南也有建议，但临床仍应慎重。在参考文献、指南推荐的同时，临床应用还需注意安全问题。

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