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【中美乳腺癌高峰论坛】王树森教授点评：绝经前HR+/HER2-乳腺癌的全程管理

2019年07月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年6月21—22日，中美乳腺癌高峰论坛暨2019年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会精粹在广州召开。本次会议由美中抗癌协会（USCACA）和广东省女医师协会乳腺癌专业委员会主办，广东省人民医院和广东省医学科学院协办，由广东省人民医院肿瘤中心乳腺科廖宁教授担任执行主席。大会病例讨论环节，与会专家共同针对1例绝经前HR+/HER2-乳腺癌就是否选择延长辅助内分泌治疗，复发转以后一线治疗方案选择等问题进行投票与讨论。【肿瘤资讯】特邀中山大学肿瘤医院内科王树森教授综合现场讨论结果进行点评，以飨读者。

病史简介

45岁绝经前女性，2007年5月1日，发现左侧乳房肿块，钼靶检查为左侧乳房肿物（2.2cm×1.8cm），BIRADS IV级。CA15-3正常，CEA 正常，骨扫描、胸部CT扫描均未发现转移征象。

图片 1.png

图1钼靶检查（2007年5月1日）

手术：2007年5月6日行左侧乳癌改良根治术，术后病理示：IDC（2级），2.6cm，LN：2/15（+）。术后分型为HR+/HER2-，ER (90%阳性)，PR (85%阳性)，HER2 (-)，Ki67(14%)；术后病理分期为pT2N1M0，Luminal A型。

现场投票环节

讨论问题1: 患者Mammaprint检测结果为0.086，低危，您是否考虑给予辅助化疗？

是
不是
其他

现场专家投票：对于这例临床高危，分子检测低危的患者，现场专家有3/4推荐接受化疗，另外1/4的专家推荐不接受化疗。

讨论问题2: 您是否会建议辅助内分泌治疗方案为OFS+AI 5年？

是
不是
其他

现场专家投票：现场绝大多数专家（超过3/4）建议辅助内分泌治疗方案为OFS+AI5年。

讨论问题3: 该患者完成5年OFS+AI/TAM后达到绝经后状态，您是否建议再予5年AI的延长治疗？

是
不是
其他

现场专家投票：现场绝大多数专家（88.3%）选择“是”，即继续给予5年AI的延长治疗。

讨论问题4: 患者完成辅助内分泌治疗3年，出现持续腰痛，夜间持续加重。骨扫描提示全身多发骨转移（右后肋、T9椎体、L3椎体），CT扫描结果显示无内脏转移。该患者您会选择的治疗方案为？

氟维司群500mg
CDK4/6抑制剂+氟维司群
CDK4/6抑制剂+AI

现场专家投票：现场多数专家（72.2%）选择CDK4/6抑制剂+氟维司群，亦有部分专家（13.9%）选择氟维司群单药。

专家点评

王树森

主任医师、教授、博士生导师

中山大学肿瘤医院乳腺癌单病种首席专家，内科乳腺病区主任
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员

乳腺癌是威胁中国女性健康的第一大恶性肿瘤，同时，中国女性乳腺癌的发病年龄相比于欧美国家更年轻，中位诊断年龄为48~50岁。约60%的患者在诊断时为绝经前状态。HR+/HER2-患者是最常见的乳腺癌亚型；对于绝经前HR+/HER2-患者的管理，目前临床上面临多个有待探索的问题，包括是否选择辅助化疗？是否应用卵巢功能抑制（OFS）？是否考虑延长辅助内分泌治疗？以及复发后患者的一线治疗选择等。

上述患者属于绝经前pT2N1M0，Luminal A型乳腺癌，合并2个阳性淋巴结，采用临床因素评估，会推荐其接受化疗。在决定是否接受辅助化疗时，可以考虑结合多基因检测的结果指导选择。MINDACT研究中入组了T1-2或可手术的T3患者，LN 0-3的患者，旨在评估临床高风险、基因组低风险且未进行化疗的患者，5年DMFS是否会达到92%或更高。结果显示，在临床高风险、基因组低风险患者中，化疗组与未化疗组的5年DMFS无显著差异，临床高风险、基因低风险的患者，不化疗亦可获得极高的生存率（94.4%）。如果按照MINDACT研究结果，患者可以考虑不接受辅助化疗，但MINDACT研究主要是西方人群数据，是否适用于中国人群，仍有待更多探索。

如何精准选择最为合适的OFS获益人群依然是临床实践中的争议焦点。近2年随着SOFT和TEXT 8年随访数据，进一步证实联合OFS的治疗方案能够为绝经前HR+的乳腺癌患者带来获益。在中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018版）中，已经将OFS联合AI的推荐人群由高危人群变为高危和中危人群，上述患者按照临床分类数据中危人群，应该推荐接受OFS+AI治疗；同时建议将GnRHa药物去势作为OFS首选。

HR阳性乳腺癌患者具有显著的长期复发风险，因此提出了延长内分泌治疗的理念。患者在完成5年内分泌治疗后变为绝经后女性，是否考虑延长AI治疗，之前一直存在争议，而2018年SABCS发布的两项研究给延长AI治疗的获益带来了更强的支持证据。尤其是日本学者牵头进行的AERAS研究表明，将AI治疗延长至10年，无病生存率和远处转移无病生存率明显高于不加AI的治疗（91.9% vs 84.4%；HR 0.548；P=0.004），这一来自亚洲人群的数据为我们延长AI治疗增加了更多信心。因此，在临床上，对于既往AI耐受较好、骨健康良好，高风险临床病理因素、淋巴结阳性、ER/PR双阳、基因检测高风险复发的患者可考虑AI的延长治疗。

最后，关于患者复发耐药后的一线治疗选择。目前，国际Ⅲ期多中心FALCON研究证实，在未经内分泌治疗的HR阳性晚期乳腺癌患者中，氟维司群（500mg）较三代AI可以显著延长PFS， mPFS分别为16.6 vs 13.8个月（HR 0.797，P=0.0486）。且在无内脏转移的患者中，氟维司群可显著延长PFS达22.3个月，较AI显著延长8.5个月。因此，国内外各大指南中均推荐氟维司群作为HR+晚期乳腺癌内分泌治疗的一线选择。与此同时，在氟维司群基础上联合靶向治疗，如CDK4/6抑制剂有望进一步提高疗效。2018年ASCO大会上公布的MONALEESA-3研究为氟维司群联合CDK4/6抑制剂一线治疗提供证据。在预设一线亚组分析数据显示，氟维司群单药组中位PFS为18.3个月，氟维司群+Ribociclib联合方案的组mPFS尚未达到，降低42.3%的疾病进展或死亡风险PFS尚未达到，降低42.3%的疾病进展或死亡风险（HR 0.577；95%CI：0.415-0.802）。基于此，NCCN指南将氟维司群联合CDK4/6抑制剂方案作为I类证据推荐用于HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗。因此，对于这例复发转移患者，一线治疗可以考虑氟维司群联合CDK4/6抑制剂方案。

参考文献

1. Fan L, Strasser-Weippl K, Li JJ, et al. Breast cancer in China[J]. Lancet Oncol 2014;15(7):e279-89.

2. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018版）.中国癌症杂志.2018,28(11):871-880.

3. Robertson JFR, Bondarenko IM, Trishkina E, Dvorkin M, Panasci L, Manikhas A, et al. Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for hormone receptor-positive advanced breast cancer (FALCON): an international, randomised, double-blind, phase 3 trial[J]. Lancet 2016;388(10063):2997-3005.

4. Shoichiro Ohtani et al. A prospective randomized multi-center open-label phase Ⅲ trial of extending aromatase-inhibitor adjuvant therapy to 10 years - Results from 1697 postmenopausal women in the N-SAS BC 05 trial: Arimidex extended adjuvant randomized study (AERAS). SABCS 2018.

5. Slamon DJ, Neven P, Chia S, Fasching PA, De Laurentiis M, Im SA, et al. Phase Ⅲ Randomized Study of Ribociclib and Fulvestrant in Hormone Receptor-Positive, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Negative Advanced Breast Cancer: MONALEESA-3[J]. J Clin Oncol 2018;36(24):2465-2472.