本篇为龙哥查房系列第37个病例（病例36跟进）
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2018-1-24 星期三15:00
参加科室与专家：
肿瘤治疗中心：吴一龙（主任医师）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、林俊涛（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）、全体研究生。
病例汇报人：广东省人民医院肺二科 张嘉涛医师
患者病史
1. CYS，男，69y，吸烟100包年，PS=1分。
2. 主诉：咳嗽、咳痰伴发热1月余。
3. 2018-01-07外院胸部增强CT示：1、左肺上叶近肺门水平团块影，最大截面52mm*38mm 累及左肺上叶支气管，纵隔内多发肿大淋巴结；2、左肺上叶内阻塞性肺炎。
4. 个人史、既往史、家族史无特殊。
5. 2018-1-12纤支镜检查：左主支气管通畅，左上叶支气管开口处管壁可见较多结节状新生物并堵塞管腔。活检病理提示：左肺上叶鳞状细胞癌 免疫组化提示：CK5/6(+),P40(+)CK7(灶+)TTF-1（-）NapsinA（-），Syn（-），CD56(-)。
6. 肺功能：FEV1=2.73L，FVC=3.54L；头颅MR、骨扫描、腹部增强CT未见明显异常。
2018-1-12纤支镜检查
影像学检查：
病史小结：
1. CYS，男，69y，吸烟100包年，PS=1分。
2. 2018-01-17 MDT讨论意见：完善PET-CT，更为精确地N分期，若N0或N1，先行手术；积极抗感染治疗，严格把握手术适应症、禁忌症。
3. 目前患者无发热症状，入院查血常规、PCT正常；
4. 诊断：左上肺癌cT3N0M0 IIB期（8th）
讨论要点
- 组内意见：计划择期手术。
病例讨论
肺外科张嘉涛医生：上次MDT讨论主要引用了两个临床试验的结果。首先是CTONG0501研究，在2016年ESMO会议上报道过，主要入组IB-IIIA期的既往无化疗、放疗或靶向治疗的非小细胞肺癌，共入组198例，1：1随机分组到辅助治疗组或新辅治疗组，，主要的终点是三年的DFS。辅助治疗组中85.1%的病人完成化疗，而新辅助治疗组则100%完成化疗。在3年DFS上，是有一个阳性的趋势，辅助治疗组优于新辅助治疗组，而最新的数据结果将在今年ASCO上公布。另外就是INT0139临床试验，入组IIIA-N2期非小细胞肺癌患者，随机分成两组，一组是同步放化疗，一组是先给予诱导放化疗，然后进行手术切除。两组治疗中位OS无差异，23.6个月对比22.2个月。但是放化疗后手术组治疗显著延长次要研究终点PFS（12.8个月对比10.5个月）和提高5年生存率（22%对比11%）。在亚组分析中，全肺切除死亡率高达26%，且导致手术组治疗相关死亡率增加（8%对比2%），全肺切除的患者无法从手术当中获益。在循证医学上，RCT研究的亚组分析是用来看趋势的，而不能得到一个终点结论。但是这个亚组首先是经过一个匹配后的亚组。第二个就是结合临床认识，全肺切除的患者术后风险预后也是相对较差，所以我认为这个亚组的研究结果是可信的。对于N2的IIIA期的患者，术后如果预期要做全肺切除需要谨慎。该患者入院之后进行了PET-CT检查，显示除病灶外的全身其它部位都没有发现糖代谢可疑转移的病灶，而在肺部病灶也没有提示N2的转移，因此目前的分期纠正为T3N0M0IIB期。患者入院前两天开始就已经无发热症状，入院查血常规、PCT正常。因此目前无使用抗生素抗感染的指针，仅给予化痰、雾化等对症支持治疗，目前患者一般情况好，计划择期手术。
吴一龙医生：同意择期手术，建议术后给大家反馈术中的情况。另外对于这种手术，术前有哪些注意事项？
肺外科张嘉涛医生：我觉得第一个肯定是术中注意大血管，第二个可能是粘连的部位，因为患者有阻塞性肺炎。第三个是术后会不会出现败血症等并发症。
吴一龙医生：张医生对注意事项做了简单的概况，外科医生能否给大家更详细的普及一些相关知识。
肺外科钟文昭医生：手术前首先需要做术前评估，术前评估包括影像学，如何达到R0切除，第二个是关于术前心肺功能的评估，全肺切除需要预测双肺功能是多少，全肺切除后剩余肺功能是多少。
肺外科张嘉涛医生：中国肺癌指南里提到FEV1全肺切除要在2.0L以上，肺叶切除在1.2L以上，但现在这个适应症也慢慢在放宽。
吴一龙医生：如果我们外科医生都这样讨论病例，那是不能降低风险的。对疑难手术我们不能在术中发生意外再临时给予应对办法，术前肯定要讨论这个手术容易在哪些方面出问题，哪些方面需要注意什么，出现各种问题我们应该如何做，这才是术前讨论的目的。
肺外科钟文昭医生：刚才对于术前的一些注意事项还没有说完。关于术中的情况，因为全肺切除还是一个风险相对比较大的手术。首先要探查肺动脉主干，肿瘤与肺动脉主干根部的距离，看肺动脉主干是否能游离出来，要不要在心包内处理。另外术前要做纤支镜检查或者荧光镜检查，了解肿物离隆凸的距离，以及术中支气管残端要送切缘。其次全肺切除的病人在游离上纵隔的时候要避免喉反神经的损伤。术中麻醉师要控制补液量，避免术后肺水肿。术后要预防肺部感染，控制补液量，术前还要进行中心静脉压的监测。该患者的动脉、静脉、支气管应该都是有足够的距离来分离的。
吴一龙医生：其他外科医生是否还有补充？
肺外科江本元医生：该患者病灶离血管比较近，所以术中建议进行血管切缘的冰冻。
肺外科董嵩医生：从影像学来看肺部病灶，左上肺第一支就已经有肿瘤累及，需要看左上肺第一支的左右分界的间距是否足够做切缘足够的肿瘤切除，是否需要在心包内进行切除。另外该患者左上叶支气管开口就已经有肿瘤组织，虽然左支气管长度足够，但一般肿瘤离得比较近的支气管旁淋巴结、叶淋巴结也是有可疑转移的，我们在切除左主支气管时应该注意。
肺外科杨学宁医生：刚才大家主要提到术中注意比较多，其实这种手术术前分析很重要，在目前的肺癌指南里，术前分析也一直处于非常重要的地位。至于术中的一些处理，每个外科医生可能都有自己的见解。对于这个患者我们术前准备还是不够充分，只有一个PET-CT，而纵隔侵入性的分期还没有做，其他的点大家刚才都谈到了。
吴一龙医生：一般术中我们分离血管都是从心包外开始分离，但对于这个患者从影像上看心包外分离血管的难度可能较大，特别是分到第一支动脉，可能性就更小。所以第一个问题是，如果术中发现心包外分离血管比较困难，我们是坚持继续心包外分离还是立即打开心包分离？而我的建议是如果术中你觉得心包外分离难度大，就立刻打开心包做心包内血管的结扎，因为在心包外继续分离一旦出血将非常难控制，特别是肿瘤包裹的地方，非常危险的。第二个问题是一旦打开心包，肺动脉的切断是离流出道很近的位置，几乎是在流出道靠近根部的位置做阻断，这时我们需要注意有时候心房、心室束偏离后可能位于此处，可能会引起心率的减缓，非常的明显。以前我遇见两个病例印象非常深刻，我们以前手术时是试着先做阻断，阻断之后观察病人是否能耐受，当时我们阻断后患者心率突然从80多变成50多，所以立即放开，解除阻断后患者心率恢复过来。后来我们在思考为什么会这样？原来在解剖学上告诉我们这个变化。所以我们术前应该考虑清楚如果术中出现这些情况应该怎么办？如果出现严重心律失常之后又怎么办？这是我们术前应该讨论并注意到的问题。
肺外科钟文昭医生：刚才吴院长说的情况是因为有个压力感受器，在肺动脉跟主动脉交接处的压力感受期。有些患者此处是非常敏感的，有的患者的淋巴结贴在肺动脉主干，术中我们一触及淋巴结，压力感受器就感受到压力，机体会有代偿的反馈机制，会使心率变慢，以前我们遇见过几个这样的病例，这个压力感受器有一些个体差异。
肺外科杨学宁医生：刚才吴院长也注意到这一点，从影像学上看肺动脉到左肺动脉主干的第一支发出到间后支的其实范围比较短，我们切除之后预留足够的切缘可能距离此处比较近，我们在切除时可能对周围造成压迫，这确实是术中需要注意的，但是术前我们应该充分做好预案，以便术中及时应对。另外如果突然完全夹闭血管，出现心率减慢，血流改变的几率是比较大，所以我们一般建议会用无损伤血管钳慢慢的扣上，可能先扣一半之后再把它夹闭，让它有一个适应的过程，这样出现心律失常的概率就会减少。
吴一龙医生：术中此处的操作空间非常小。
肺外科钟文昭医生：我们之前确实遇见有几患者此处操作空间非常小，我们当时的处理是先把静脉跟支气管游离出来，先断了静脉、支气管。
吴一龙医生：我们处理这样的患者经验其实都非常丰富，我主要是提醒大家术前一定要做好充分的准备，考虑一切可能出现的问题并提前做好预案，确保万无一失。
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