本篇为龙哥查房系列第30个病例
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-12-13 星期三15:00
参加科室与专家：
肿瘤治疗中心：吴一龙（主任医师）、张绪超（研究员）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体研究生。
病例汇报人：广东省人民医院肺四科林嘉欣医师、涂海燕副主任医师
患者病史
主诉：诊断肺癌3月，咳嗽加重半月。
现病史：
1. 因“咳嗽伴气促3月”就诊，2017-9我院 PET/CT:右肺上叶肿块，大小约3.2*5.0cm，边界不清，区域多发淋巴结肿大（右侧锁骨上区、纵隔及右肺门），葡萄糖代谢不同程度增高，考虑右肺上叶中央型肺癌伴区域淋巴结转移；右肺上叶阻塞性炎症；右侧胸腔积液；余部位未见恶性肿瘤代谢影像。2017-09-15行EBUS，病理示（右下气管旁淋巴结）转移性腺癌。诊断右上肺腺癌cT3N3M0 IIIC期（8th），EGFR/ALK阴性。
2. 放疗科会诊意见：患者靶区较大，合并肺不张，建议先行一周期化疗，第二周期化疗返院时行疗效评价，再行放疗会诊。2017-9-22行第1周期泰素+卡铂化疗，2度脱发，疗效SD（-20%）。放疗科再次会诊：同意行胸部放疗定位，建议行第2程化疗，第3程化疗同步放疗；剂量60Gy/30次。2017-10-17、11-13行第2、3周期泰素+卡铂化疗，11-14开始胸部放疗。
3. 患者半月前咳嗽进行加重，2017-11-21查胸片示新发右侧少量胸腔积液，未见肺炎征象。2017-12-1复查胸腹CT示对比2017-10-13CT片：符合右上肺中央型肺癌并右肺上叶不张，伴右侧肺门和纵隔淋巴结转移，均较前稍增大；右侧大量胸腔积液，较前明显加重；左肺下叶慢性炎症，较前稍减轻；C2椎体密度增高，不除外转移，建议随访。2017-12-5行胸腔闭式引流术，引流出黄色胸水，2次细胞病理均未见癌细胞。
个人史：重度吸烟120包年，既往史无特殊。
病例小结：
右上肺腺癌cT3N3M0 IIIC期（8th）
EGFR/ALK阴性
化疗有效，但放疗期间症状加重，病灶增大
讨论要点
组内讨论意见
疗效评估PD，按IV期处理，筛选二线免疫治疗临床试验
MDT讨论要点
下一步治疗？
病例讨论
放疗科谢松喜副主任医师：我查看了患者在21号的CT，肺不张稍加重，胸水少量；但是后面再查CT，显示加重。这属于放疗期间出现症状加重，包括肺不张、肺水肿的加重。肿瘤与肺不张部分混合，但隆突下病灶并未增加太多。
肺内科林嘉欣医生：可能此处显示图像不太清楚，涂主任和杨主任也在电脑上看过了CT片子，可以看出病灶增强的边界，根据靶病灶、两个纵隔淋巴结等，加和确实超过20%。(原发灶、4R组及第7组纵隔淋巴结较前明显增大＞20%，按照RECIST标准，疗效评价PD。)
放疗科谢松喜副主任医师：肿瘤与肺不张的边界很难区分。另外，放疗过程中，常规不做疗效评价。那既然已经做了，怎么解释这个情况呢？首先，放疗肯定会引起水肿、坏死。那这个病人而言，出现肺不张加重，可以解释是因为右侧的支气管，包括上叶气管堵塞，所以放疗之后的坏死、水肿等会导致肺不张加重。但是并不代表肿瘤进展。所以，重点是对症处理，抽尽胸水，支纤镜吸痰、清理肿瘤坏死物，减轻症状，后续再考虑继续放疗。
放疗科李伟雄医生：我基本同意谢主任的意见。CT图象直观看起来并没有明显增大超过20%，且存在肺不张。其次，肺门、第四组淋巴结跟10月13号差不多。现在放疗才14次，而肺癌真正应答至少要20次左右放疗，实际上还没到放疗起效时间。所以这个期间可能会有淋巴结水肿、肺不张、炎症加重等；但不一定是肿瘤发展，我认为以放疗反应为主（可以继续放疗），肺癌很少出现一边照射一边进展。而且化疗有效的，先做诱导两个周期再做同步，这已经是最强的方案。同意对症处理为主，建议加少量激素，消除水肿；后续继续放疗。
吴一龙医生：放疗期间加做CT的目的是什么？
肺内科林嘉欣医生：他咳嗽加重，经过了一段时间的内科对症处理之后没有好转，计划做个CT看一下有没有放射性肺炎的，但是结果显示中量以上的胸腔积液。然后放了胸水之后，咳嗽好转，但是发现纵隔淋巴结、原发灶增大。
另外，我们补充一点，RECIST测量（病灶测量及疗效评价）确定没问题，已经两位主任核实。第二，我们确实以前从来没有试过在放疗期间做CT评估；既然这次这个病人因为特殊的原因做了评估，而且我们发现了这个问题，是不是以后也提起了（该引起）我们的注意，即这种病人是不是确实在放疗期间一定会产生原发灶和纵隔淋巴结增大的过程、随着治疗而缩小，或者大部分是慢慢缩小？（是否有部分患者在放疗过程中出现病灶先增大、随后缩小的情况？）我认为这是我们内科医生的疑惑。
放疗科李伟雄医生：第一，放疗期间，肿瘤肿胀的情况不是不变，我们直观看到的是鼻烟(咽)癌淋巴结肿大，有时候放疗1周内便出现水肿。第二，以前我们是四周放疗后做评估，看有没有肺不张、移位等。我们现在每周放疗时所用的CT可以直观看到肿块大小，虽然略有模糊，但可以评估是否肿瘤显著增大。这可能是特殊情况，因为有肺不张、水肿、胸腔积液等所造成的。
肺内科林嘉欣医生：我的理解是原发灶增大，堵塞加重，才会导致肺不张。
吴一龙医生：首先，所有的放射治疗，一定要记住规律。在放疗之后的前几天是没有什么数据，一般在第四、五天，就是属于肿瘤反应显著的时间段。脑放疗有一条：如果水肿严重，放疗可能还会加重水肿。这是在放疗期间会出现的问题。你们刚好处在14天，肿瘤反应最强烈的时候，此时评估进展过于鲁莽。我同意放疗科的意见。
第二，胸水都是黄色，没有找到癌细胞。
第三，水肿期肺不张，完全是可以加重的。所以在这种情况下，我建议先做支纤镜，清理坏死等物质（坏死物等）。不要贸然做放疗，先控制症状。
肺内科杨衿记医生：我也同意上面的观点。补充一点，我有一点思考：最初的肿瘤分期是否正确？因为细胞学至少送三次以上，而黄色胸水一般考虑是良性或者肺不张炎症引起；目前如果两次细胞学都没有看到肿瘤的话，不适合做腔镜。所以我觉得如果是还有胸水，首先应确认它到底是胸腔内已经有M1a转移但仍在继续放疗（是否为癌性胸水，即M1a，再定是否继续放疗）。
肺内科周清医生：放疗如果继续做，病灶再加上肺不张、胸水，放疗的视野要不要重新调整？
放疗科李伟雄医生：严格来说，应该重新做CT、重新做调整。但是刚才谢主任说了，定位的时候看到没明显移位，少量胸水影响不大。放疗定位时也有CT指引，可以大致评估病灶。
肺内科杨衿记医生：建议MDT过程也要不断反馈治疗策略是否有效、如何调整，我们如何从中学到新知识。这是很重要的一点。
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