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【第二届中国脑胶质瘤学术大会】专家聚焦—陶荣杰教授：肺癌脑转移的外科治疗

2018年03月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

由中国医师协会、中国医师协会脑胶质瘤专业委员会主办，首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学脑胶质瘤临床诊疗与研究中心、北京市神经外科研究所、美国癌症研究基金会协办，中南大学湘雅医院承办的第二届中国脑胶质瘤学术大会暨中国医师协会脑胶质瘤专业委员会第二届年会于2018年3月16在“山水洲城”长沙隆重开幕。本次大会盛况空前、形式丰富，就脑胶质瘤专业临床实践、科学研究与行业管理领域中一系列重要专题展开广泛而深入的研讨。肿瘤资讯特邀陶荣杰教授进行了专访。

陶荣杰

主任医师、硕士研究生导师

山东省肿瘤医院神经外科主任
中国非公立医院医疗机构会、《神经外科专业委员会》副主任委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员
《化疗与生物治疗委员会》副主任委员
中国胶质瘤协作组（CGCG）会员
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员
山东省抗癌协会常务理事
山东省抗癌协会神经肿瘤分会主任委员

康勋主持人

首都医科大学附属北京世纪坛医院脑胶质瘤科医生

2013年毕业于首都医科大学

肺癌脑转移的外科治疗

陶荣杰：肺癌脑转移有80%的工作需要放疗科和内科处理的，10%到20%需要外科干预的。肺癌脑转移根据肺癌类型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌；也可以根据病灶数分为单灶性和多灶性转移。另外，我们看病灶直径，直径大于3个厘米或体积大于15CC为分界线。对于非重要功能区的单个转移灶，手术引起的致残、致畸、致死可能性较小，因此建议切除，术后再行放化疗。当然，脑转移瘤可能是多灶性，手术切除选择直径大的病灶，以减轻脑水肿症状。术前进行心肺功能等全身状况评估及全身转移范围至关重要，同时还要考虑年龄、精神状态等因素。在临床上，对于仅有肺内和颅内病灶，颅内病灶为单发且非功能区，一般建议手术。还有就是疑似转移的患者，肺癌治疗已超过2年，颅内单发、非功能区的大病灶也建议手术切除。对于小于2cm，或直径小于2cm多灶性脑转移还是建议放疗科和肿瘤内科处理。

合并脑膜转移的肺癌脑转移患者外科治疗

陶荣杰：刚提到的是实质性转移病灶，还存在另外一种囊性转移灶。囊性转移灶临床上并不少见，表现为囊性病变，没有典型的肿瘤结节，囊壁较为光滑，多为薄壁，囊腔直径多在3cm以上。这种病灶放疗效果不佳，化疗作用也差。我们团队从2004年开始每年处理这样的病例十几例，目前已积累了近200例，我们的办法是放化疗囊，化疗囊是一种装置，末端置于囊腔内，一端埋于皮下，通过定期经化疗囊给药让囊性变缩小，然后再做放化疗，效果较好，且能较快解决颅高压的问题，同时还能根据囊液性质判断病灶性质，这种方法也被称为间质性化疗。我们也将相应的研究成果进行的文献报道。也希望大家碰到类似的情况可以请外科医生进行相关的处理，从而提高放化疗的疗效。

脑膜转移瘤外科的干预措施

陶荣杰：脑膜转移是脑转移瘤最危重的一种，对我们神经肿瘤医生来说是一个急症，如果处理不好以后，病人在4到8周的死亡率能达到50%。神经外科大夫对于这种情况也有一些干预办法。首先，我们要把脑膜转移分为高颅压性脑膜转移和正颅压性脑膜转移。正常颅内压力范围在80-180mmH2O，腰椎穿刺检查将超过200mmH2O定义为高颅压，低于200mmH2O叫正压性脑膜转移。对于高颅压性脑膜转移，患者颅内压高时，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状重，放疗及内科治疗除了脱水剂，无有效缓解手段，外科可以行脑室腹腔分流的手术干预来降低颅内压力，从而改善颅高压症状，为患者进行后续放化疗提供机会。我们团队除了脑室腹腔分流，我们也可以在侧脑室额角位置放置化料泵，不但能够作为脑室腹腔分流堵塞后的脑脊液引流装置，而且可以通过脑脊液癌标变化判定放化疗的有效性，当然也可以进化疗泵颅内给药，增加局部治疗手段。对正压性脑膜转移由于不需要行脑室腹腔分流，外科干预较少，但是正压性脑膜转移有一些特殊类型，如脑室系统及脑室旁系统转移，我们也可以通过化疗泵植入来实现上述目的。目前能够鞘内注射的药物较少，药典上规定只有三种药，甲氨蝶呤、阿糖胞苷以及美罗华。其它的化疗药在没有明确鞘注适应症的情况下不要轻易颅内注射，会引起脑室损害。

山东省肿瘤医院在脑胶质瘤治疗的最大特点

陶荣杰：在脑胶质瘤的治疗方面，从低级别到高级别的治疗参照NCCN指南和中国专家共识，常规的三个办法，第一是手术，在保证安全的情况下最大限度的切除治疗；第二是放疗，根据低级别胶质瘤，还有高级别胶质瘤，选择放疗方式和放疗剂量；第三是化疗，低级别胶质瘤我们一般建议6周期化疗，高级别我们团队采用长程化疗，及6-12周期，一般都是12周期。

从2010年开始，我们团队在胶质瘤化疗方面在根据指南上补充二线方案，联合铂类治疗。对于3级和4级高级别胶质瘤，我们一直联合铂类。铂类里面顺铂和卡铂的分子量都在300KDP左右，血脑屏障透过性不好，我们给予甘露醇打通血脑屏障后用铂类，这样通透性就会好一些。顺铂、卡铂的副作用相对较大，我们科常用国产的奈达铂，副作用相对小一些。对于复发的胶质瘤以及难治的治疗失败的胶质母细胞瘤，我们团队还采取了一个抗血管治疗。大家知道美国FDA于2009年批准贝伐珠单抗用于复发胶质母细胞瘤，但最近的研究结果显示尽管贝伐珠单抗对于患者OS无意义，但有PFS的获益，除此以外贝伐珠单抗还有一个缺点就是价格较贵，普通患者承受不起。我们科室于2016年始使用阿帕替尼，它是针对VEGFR2，是作用在细胞膜的受体上，而且选的靶点比较专一。我们自2015年开始就行VEGF2的蛋白的表达的检测，如果患者有VEGFR2表达，我们就联合阿帕替尼，目前做了将近20例患者，效果与贝伐珠单抗接近。

另外，一些胶质瘤特别是胶质母细胞瘤，免疫组化检测显示Ki-67高表达，分子病理显示较多为IDH野生型，同时存在端粒酶突变，这些都是预后不佳指标。我们科室于2016年始开展胶质瘤标本的二代测序，即NGS测序，通过测序寻找不同类型的治疗靶点，开展联合靶向治疗。在上午的国际论坛上我们也看到了国外也在开展了相关的临床试验。因此根据NGS测序结果，选择相对应的靶向治疗再与基础治疗方案联合，是我们治疗团队的又一特色。

第三种就是尝试检测肿瘤标本的PD1和PDL1的表达，我们检测了10例患者的组织标本结果发现PDL1表达非常高，但是错配修复基因大部分都是完整的，结果显示PD1、PDL1应用效果不佳，我们可还没有开展针对免疫检测点的临床治疗，希望以后再进行检测，开展相应的工作。

团队多学科诊疗的经验分享

陶荣杰：因为我们是肿瘤医院，我是神经肿瘤MDT的组长，于金明院士为名誉组长，北京神经外科研究所江涛教授是我们的客座教授，进行手术指导，天坛医院邱晓光教授是放疗专家，也会定期到我院进行靶区的勾画。山东省肿瘤医院脑肿瘤MDT成员包括放疗科、内科、影像科、病理科、核磁室等多个相关科室成员组成。MDT流程首先就是确定会诊目的，然后进行精确诊断，根据诊断制定适合患者的个体化治疗。除此以外，我们也和山东的各个地市，像临沂地区、潍坊地区，开展网上病例讨论，每周固定的时间开展，通过远程会诊每月免费会诊三个病号。

责任编辑：肿瘤资讯-贾老师

【第二届中国脑胶质瘤学术大会】 专家聚焦—陶荣杰教授：肺癌脑转移的外科治疗

康勋 主持人

首都医科大学附属北京世纪坛医院脑胶质瘤科医生

2013年毕业于首都医科大学

【第二届中国脑胶质瘤学术大会】专家聚焦—陶荣杰教授：肺癌脑转移的外科治疗

康勋主持人