北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所肾癌黑素瘤内科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142
细胞因子时代转移性肾细胞癌（mRCC）的中位生存时间（mOS）为12月左右1。靶向治疗时代提高至30月左右2-8。而近年来批准的乐伐替尼联合依维莫司再次将该数据延长了10个月左右9。如何贯序、联合以及寻找预测因子是目前迫切需要解决的问题。为此，我们报道了1例晚期Xp11.2染色体易位性肾癌的多学科、序贯治疗。
本期剧情
患者刘某，女，38岁，主因“左肾癌术后1月余”于2015-4-8就诊。患者2015年1月出现腰痛，2015-3-18行PET-CT示左肾下极及左肾盂放射性摄取，腹膜后多发肿大淋巴结，双肺多发结节。2015-3-25行左肾输尿管全长切除术、腹膜后淋巴结切除术，病理示左肾中下极Xp11.2染色体易位性肾癌，大小7.5*5.5*5cm，癌组织侵及肾盂及肾被膜，淋巴结转移（2/4），PD-L1（-）。就诊于我院，查体：KPS 90分，双肺清，心律齐，腹软无压痛，腹部可见陈旧手术瘢痕，双下肢不肿。试验室检查：血红蛋白、血钙、乳酸脱氢酶正常，胸腹CT示双肺及胸膜多发小结节（图1）。诊断为左肾Xp11.2染色体易位性肾癌根治术后T2N1M1 IV期 多发肺转移 MSKCC评分1分，中危。2015-4-25开始索坦治疗（50mg Qd，2/1方案），最佳疗效PR（2015-12，病灶缩小55%，图2）。2016-6发现纵隔、腹盆腔淋巴结增大，肺部病灶同前（图3），继续原方案治疗。2016-9出现头痛，头颅MRI示右侧颞叶、额叶转移，颅外病灶稳定，停用索坦，2016-10-9行颞叶病灶切除术+额叶病灶伽马刀治疗，术后恢复索坦治疗。2016-11-30胸腹CT示纵隔及腹盆腔淋巴结增大，并出现双侧胸腔积液（图4）。2016-12-2行二线阿昔替尼5mg Bid治疗。2017-2头颅MRI示右额叶病灶缩小（图5），2017-3-30复查多发淋巴结缩小，胸水消失（图6）。治疗后有血压升高、腹泻及手足综合征，对症处理后好转，目前继续阿昔替尼治疗中。
图1，2015-4-15肺部多发结节，较大者11mm，未见纵隔、腹盆腔淋巴结肿大。
图2，2015-12-29肺部结节明显缩小，较大者7mm。
图3，2016-6-13肺部病灶同前，纵隔、腹主动脉左侧旁、下腔静脉后方、右侧髂血管旁淋巴结均有增大，分别为21 x 14mm，18x14mm，26x11mm，15 x 8mm。
图4，2016-11-30：纵隔、腹主动脉左侧旁、下腔静脉后方、右侧髂血管旁淋巴结均有增大，分别为32x17mm，18x16mm，31x13mm，28x24mm，并出现双侧胸腔积液。
图5，2016-11右侧额叶强化灶，大小为16mm（前图）， 2017-2病灶缩小至11mm（后图）。
图6，2017-3-30：纵隔、腹主动脉左侧旁、下腔静脉后方、右侧髂血管旁淋巴结均有缩小，分别为21x13mm，18x16mm，25x12mm，12 x8 mm，双侧胸腔积液消失。
案情推理
Q1 ：北京大学肿瘤医院这例晚期Xp11.2染色体易位性肾癌治疗非常成功，一种罕见的侵袭性非常高的晚期肾癌，经过手术、靶向和放疗多学科处理后生存期超过2年。对于这种四期转移性肾癌，无论是透明细胞癌还是非透明细胞癌，专家们对减瘤性肾切除术持什么态度，如何在靶向治疗时代去把握减瘤术的适应症？
Q2：在肾癌的一线和二线治疗，可供选择药物很多，如何排兵布阵很重要。目前对于序贯治疗模式（例如TKI序贯TKI或TKI序贯mTOR），您更倾向那一种，为什么？在新药不断被批准情况下，未来这种序贯治疗模式会呈现那些变化？
本期情报员（病例提供者）
毕业于北京大学医学部
北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤科任主治医师
专长肾癌及黑色素瘤靶向治疗及免疫治疗
参与多项临床实验研究
在澳大利亚黑色素瘤研究中心做访问学者半年
1. Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, et al. Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002; 20:289–296.
2. Escudier B, Bellmunt J, Ne ´grier S, et al. Phase III trial of bevacizumab plus interferon alfa-2a in patients with metastatic renal cell carcinoma (AVOREN): final analysis of overall survival. J Clin Oncol 2010; 28:2144–2150.
3. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renalcell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356:125–134.
4. Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356:2271-2281.
5. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet 2008; 372:449–456.
6. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356:115–124.
7. Rini BI, Escudier B, Tomczak P, et al. Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS): a randomised phase 3 trial. Lancet 2011; 378:1931–1939.
8. Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J, et al. Pazopanib in locally advanced or metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial. J Clin Oncol 2010; 28:1061–1068.
9. Motzer RJ, Hutson TE, Glen H, et al. Lenvatinib, everolimus, and the combination in patients with metastatic renal cell carcinoma: a randomised, phase 2, open-label, multicentre trial. Lancet Oncol 2015; 16:1473–1482.
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