首页 > 文章详情

【35 under 35-病-036】乳腺癌远处复发转移的病例讨论

2017年08月19日

来源：肿瘤资讯

【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！

CSCO-20周年.jpg 100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！

乳腺癌远处复发转移的病例讨论

问题：请问下一步治疗方案是什么？

病例提供作者简介：17-王瑾

17-王瑾.png 病例提供作者自评：

乳腺癌早期患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约20%[1]。晚期乳腺癌(ABC)患者的总体中位生存期为2～3年，不同分子亚型的情况有所不同，其在治疗方案的选择以及疗效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案。

一、本病例的内分泌治疗

1. 绝经前接受过他莫昔芬治疗的乳腺癌患者复发转移后，首选卵巢抑制或手术去势联合芳香化酶抑制剂(AI) [2]。因此，该患第一次复发肝转移瘤切除术后的内分泌治疗由他莫昔芬改为卵巢切除+阿那曲唑。

2. 当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有1次HR阳性，就应推荐相应的内分泌治疗 [3]。另外，由于HR检测存在假阴性，ABC专家组认为：肿瘤进展缓慢的ER/PR阴性MBC人群仍有可能从内分泌治疗中获益；NCCN指南也特别指出，对于这部分患者也可给予内分泌治疗[2]。因此，该患尽管最后一次胸壁复发灶的HR（-），我们仍在依维莫司的基础上加用氟维司群。

3. 在晚期二线治疗中，SoFEA研究显示氟维司群联合AI的疗效与单药氟维司群相似。目前证据尚不支持氟维司群联合内分泌治疗[4]。因此，该患在氟维司群的基础上并未加用AI类药物。

4. 长期内分泌治疗后耐药发生率较高，其机制可能与m-TOR信号传导通路的激活有关。mTOR的抑制剂依维莫司可显著延长既往内分泌治疗失败患者的PFS[5,6]。最新研究，Pierobon等发现PIK3CA突变及PI3KAKT-mTOR信号通路激活在乳腺癌肝转移病人的转移灶中尤为显著[7]。此外，更重要的是，我们对肝、脑、胸壁的复发转移灶做了NGS，结果显示PIK3CA突变在所有转移灶中均显著高表达，为依维莫司的使用提供了充分的理论依据。

二、本病例远处转移灶的局部控制

1. 肝转移

目前尚无针对肝转移患者局部治疗改善生存的前瞻性随机临床研究。对于HR阳性、HER2阴性的MBC，病变局限、肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗 [2]。局部治疗推荐应用于选择性的、体力状态良好、肝脏累及少、无肝外病变、经全身治疗病情稳定的患者。显然，除了内分泌治疗，我们采取了更积极的手段，切除了肝转移瘤，并辅以化疗。正因如此，患者获得了一个8年的PFS（2005-2013）。

2. 脑转移

约15%的ABC患者可发生中枢神经系统的转移[8]。单个脑转移的局部治疗原则应综合考虑肿瘤的大小，部位及手术风险。和单纯放疗相比，手术切除＋放疗可以获得更好的局部控制率，症状控制时间及中位生存时间，对于有占位效应的患者手术有迅速缓解症状的优势。需要注意的是手术的生存获益只有在没有颅外转移灶或者颅外病灶得到控制的患者中才可以体现[2]，而该患恰符合后者的要求，因此我们选择手术+放疗控制颅内病灶。此外，在接受过全脑放疗后的患者，因为血脑屏障的破坏程度更高，从全身治疗中获得的益处可能更高。

三、小结

晚期乳腺癌的治疗是一个复杂的过程，应综合考虑肿瘤本身、患者机体状态及现有治疗手段等多种因素。因缺乏高水平循证医学证据，CDK4/6抑制剂等靶向药物也尚待进入中国市场，现有的晚期乳腺癌治疗仍存在一定局限性。

参考文献

1. Gonzalez-Angulo AM, Morales-Vasquez F, Hortobagyi GN. Overview of resistance to systemic therapy in patients with breast cancer. Adv Exp Med Biol. 2007;608:1-22.

2. Cardoso F, Costa A, Senkus E, et al. 3rd ESO-ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Ann Oncol. 2017;28(1):16-33.

3. Arslan C, Sari E, Aksoy S, et al. Variation in hormone receptor and HER-2 status between primary and metastatic breast cancer: review of the literature. Expert Opin Ther Targets. 2011;15(1):21-30.

4. Johnston SR, Kilburn LS, Ellis P, et al; SoFEA investigators. Fulvestrant plus anastrozole or placebo versus exemestane alone after progression on non-steroidal aromatase inhibitors in postmenopausal patients with hormone-receptor-positive locally advanced or metastatic breast cancer (SoFEA): a composite, multicentre, phase 3 randomised trial. Lancet Oncol. 2013;14(10):989-98.

5. Baselga J, Campone M, Piccart M，et al. Everolimus in postmenopausal hormone－receptor－positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2012;366(6): 520-9.

6. Pritchard KI, Burris HA 3rd, Ito Y, et al. Safety and efficacy of everolimus with exemestane vs. exemestane alone in elderly patients with HER2-negative, hormone receptor-positive breast cancer in BOLERO-2. Clin Breast Cancer 2013;13(6): 421-32.e8.

7. Pierobon M, Ramos C, Wong S, et al. Enrichment of PI3K-AKT-mTOR Pathway Activation in Hepatic Metastases from Breast Cancer. Clin Cancer Res. 2017 Apr 26. [Epub ahead of print]

8. Barnholtz-Sloan JS, Sloan AE, Davis FG, et al. Incidence proportions of brain metastases in patients diagnosed (1973 to 2001) in the Metropolitan Detroit Cancer Surveillance System. J Clin Oncol 2004;22(14): 2865-72.

以上为【35 under 35】的观点，您怎么看？欢迎广大肿瘤医生在下方留言发表您的观点！