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【WCLC2016】 “新TNM分期后时代”：亚肺叶切何去何从

2016年12月15日

编译：广东省人民医院广东省肺癌研究所张潮杨学宁钟文昭吴一龙

来源：肺癌前沿

新版精准TNM分期带来的思考：

新版TNM分期预案今年已刊登在国际肺癌研究学会（IASLC）官方刊物《胸部肿瘤学杂志》（J Thorac Oncol，JTO）杂志。尽管此前早在2014年IASLC就已在JTO上发表了关于第八版分期的数据库，但世界肺癌大会（WCLC）第二天主席研讨会（Presidential Symposium）上拉米波尔塔（Ramon Rami-Porta）教授关于新分期的发布仍然给我们带来了精简、方向明晰而又信息量十足的惊喜。

与第七版不同，第八版在地域分布上扩大了亚洲入组人群，减少了人种差异对于分期影响；此外，接受手术治疗的患者的比例也大幅增高，提示可能更多早期患者被纳入分期研究中，然而这是否会对分期产生显著影响尚不得而知。

但从新版分期中我们看到，无论在T、N抑或M分期中，都存在与第七版截然不同的两个特质：更少的“交叉（crossover）”以及更显著的“差别（gap）”。同时，在T分期中更加强调了“计算每个厘米（every centimeter counts）”，契合精准医疗这一主流理念。

值得注意的是，新版TNM分期同时引入了亚实性结节的T分期建议，而以往这部分只作为补充材料，具体内容主要为将原位腺癌（AIS）定义为Tis，微浸润定义为T1 mis，同时强调了将浸润成分大小作为T分期依据。

亚实性结节处理策略

对于亚实性结节的处理方式，目前仍是随访（follow-up）、局限性切除（limited resection）以及肺叶切除（lobectomy）“三足鼎立”的情况，不同指南的处理策略大同小异，但总体来说对于磨玻璃结节（GGO）的病灶，倾向于采取更保守的随访观察策略，而混合型则更倾向于手术治疗。在今年WCLC上关于肺癌外科领域的研究中，亚叶切以GGO仍然是外科的焦点所在。

对于早期肺癌患者，手术切除无疑是最佳治疗方案。随着目前CT筛查的普及，越来越多的早期小结节肺癌被及时发现。然而，目前对于T1N0的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，肺叶切除和损伤更小的亚叶切除孰优孰劣，仍没有最终答案。既往的研究，包括系统评价等，均显示两者没有较大差异，甚至肺叶切除在总生存（OS）上更胜一筹。

今年WCLC上荣获罗伯特·金斯伯格讲席奖（Robert Ginsberg Lectureship）的日本学者小林（Aki K.Kobayashi）一项关于T1N0M0 NSCLC患者中比较不同方式亚叶和叶切生存预后的研究，似乎让我们看到了亚叶切在今后早期T1N0患者中有望成为标准的治疗模式。该研究在TNM分期前提上进一步基于影像学特点划分出可能适合亚叶切的“优势”患者，为临床外科治疗决策提供非常好指导意义（下图）。

然而单纯基于结节大小以及影像学GGO比例就可以为亚叶切指出一条明路吗？答案显然是否定的。最新版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中已经明确提出，亚叶切除更适合肺结节小于2 cm且同时存在以下任意一点的患者：AIS病理类型、GGO比例超过50%或较长的倍增时间。我们可以看到病理亚型在考虑亚叶切除是否可行中也是需要参考的一项指标。过去对AIS的定义是一类以贴壁为主的病理亚型；病理学家特拉维斯（Travis）团队研究也提示，癌巢沿肺泡腔扩散（STAS）现象以及微乳头和实性成分为主病灶进行亚叶切其预后较差，贴壁成分为主的预后则相对较好。在新版的TNM中，AIS更是被严格定义为100%贴壁样生长，从某种意义上来说“细化”了适合亚叶切除的人群，进一步提高患者术后预后。

除了病理亚型外，分子分型，病灶部位等同样对于筛选是否适合亚叶切除的患者具有一定指导意义。我们知道，尽管KRAS作为在亚洲人群中突变率较低的一类，但相关研究也提示KRAS突变是预后较差的一个独立危险因素。那么对于存在KRAS突变的早期NSCLC患者，亚叶切是否合适，仍然需要进一步探索。

尽管目前新版的TNM分期更精准地区分出了不同分期患者的预后差异，但仍是基于影像及病理活检的“冰山一角”，分子分型作为目前靶向治疗中关键的一环，在临床治疗中起到非常重要的决策作用。可以想象未来将分子分型甚至于免疫状态与传统TNM进一步有机融合，细化不同类型肺癌人群的分期以指导临床治疗决策，势必会成为今后分期发展的一个大趋势。

“一个不容忽视而且极有可能影响未来分期重要走向的事实是：如果过分依据术后病理情况进行分期的话，将会造成临床分期和病理分期越来越大的距离。譬如，依据AIS或KRAS是否突变来决定手术范围就很难在术前甚至术中做到。本分期中的N分期之所以仍然采用第7版而不使用修改后的N分期，其中一个重要原因就是术前几乎没办法确定N的跳跃性（skip）转移。”

亚肺叶切除的辅助技术

除了病灶大小、病理亚型等方面可能对亚叶切造成影响外，手术技术的提高也将会改善亚肺叶切除的手术和肿瘤学远期效果。

过去传统的靶段定位膨胀萎陷法，尽管临床实用，而且外科专家们也一直都在致力于通过调节通气压力等方面进一步提高定位准确率的问题，但面对合并其他肺部疾病（尤其是肺气肿）的患者来说，传统方法似乎存在局限。

近几年来，靶段定位通过荧光材料以及计算机定位模拟的技术得到了飞跃发展。今年WCLC上报道了几个关于亚叶切除新技术的更新，无论是“久经沙场”的吲哚菁绿荧光（ICG）抑或“后起之秀”维生素B2（VitB2）都从一定程度上弥补了传统定位的不足，更好地辅助术中靶段的精准切割，同时一定程度上解决了亚叶切的切缘是否足够的问题，为亚叶切提供了高效的技术支持手段（下图）。

诚然，目前针对早期NSCLC亚叶切抑或叶切仍有待于进一步研究探索，但坚信亚叶切今后势必将在早期肺癌标准外科治疗策略中占得一席之地。

编辑：肿瘤资讯-熊熊兔

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