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刘德若、黄诚、王绿化、林冬梅、陈良安：肺癌多学科诊治模式探讨

2016年11月04日

整理：Janet

来源：肿瘤资讯

肿瘤资讯：随着肺癌治疗方法如手术、放疗、化疗的不断改进，肺癌疗效有了一定提高，多学科诊治模式也越来越多地被应用于临床实践中，请问您如何看待外科在肺癌多学科诊治中的地位？

刘德若教授：肿瘤并不单纯是一个外科的病，也不单纯是一个内科的病，目前有外科、内科（化疗和TKI）、放疗这几个经典方法，当然还有免疫治疗等其他方法，是一个多学科治疗。究竟外科在肺癌的多学科治疗中占据什么样的地位呢？1930年的第一例肺癌外科手术治疗成功开启了外科手术治疗的新篇章，到60年代，肺叶切除加淋巴结清扫成为标准治疗并延续至今。对于早期肺癌，现在公认的是外科治疗最好。有文章指出，在早期肺癌采用立体定向放疗可以挑战外科手术，但这是一个小样本，至今为止也未彻底撼动外科对早期非小细胞肺癌进行手术治疗的这一全世界公认的金标准。

除了IA期，早期肺癌也不能仅仅单纯采取手术治疗，还要加上辅助治疗，如化疗、TKI治疗、放疗等其他疗法。至于中晚期肺癌如局部晚期肺癌，外科也有一定的地位。虽然不能通过外科彻底切除，但外科可以拿到比较大的组织块标本来做病理或基因分析。外科医生还可以进行淋巴结摘取，至于未来是否可以用液体活检进行检测而取代外科手术取材检测，现在谈还为时过早。此外，对于部分局部晚期的病人，外科手术治疗还是有效的。比如对IIIA期病人采取手术加放化疗、TKI，有证据显示病人还是获益的。尤其是T4期，T4N0或T4N1的病人，效果还是不错的。另外，有的如高烧不退的病人，确实没有其他方法可以治疗，就可以进行切除，采取外科手术“减症”。

谈到外科的地位，在早期NSCLC病人中，外科手术占据主导地位；在中晚期病人中，外科也是不可或缺的角色。TKI治疗后会产生耐药，此时就需要穿刺取病理或继续对可手术的病人进行手术，在这些方面，外科医生参与的越来越多。从历史的长河和发展的眼光看，从全肺切除到肺叶切除到现在的亚肺叶切除，是否将来我们疾病发现的时间越来越早，取得病理的途径也不仅是通过手术，会从一开始的过度依赖外科到最后的不依赖外科，外科治疗肿瘤最后可能消失，但在当下外科仍然占据着非常重要的地位。

我们作为一个医生，首先考虑的不是切除，而是如何微创或无创地治疗病人，这是我们要为之奋斗和努力的目标。

肿瘤资讯：随着肺癌治疗方法如手术、放疗、化疗的不断改进，肺癌疗效有了一定提高，多学科诊治模式也越来越多地被应用于临床实践中，请问您如何看待内科在肺癌多学科诊治中的地位？

黄诚教授：肺癌分为早期肺癌、局部晚期肺癌和晚期肺癌。在肺癌的多学科治疗中，内科更重要的是参与早期肺癌和局部晚期肺癌的治疗。

早期肿瘤仍然是以外科治疗为主，但是经过手术治疗，仍然有20%~30%的病人在5年内复发。所以对内科而言，更重要的就是在术后治疗中发挥作用，因为内科主要是全身性的治疗，而手术治疗是局部治疗。经过手术治疗，早期肺癌患者的5年生存率可能只有60%~70%，如果有内科参与术后的辅助治疗，患者的5年生存率可以提高到80%，甚至更高。随着这几年内科的发展，特别是化疗、靶向治疗、免疫治疗的进展，这部分病人的5年生存率可能还会有更进一步的提高。

关于局部晚期肺癌的治疗，仍然是以放疗加化疗为主的多学科治疗，其中放疗的权重较重。随着这几年肿瘤内科的进展，肿瘤内科在局部晚期肺癌病人中的地位越来越引起重视，不仅有化学治疗，还有TKI靶向治疗（如埃克替尼）以及肿瘤的免疫检查点治疗等。今后，对局部晚期肺癌病人的多学科治疗可能会引起大家更多的关注，病人的3年生存率，甚至5年生存率也会得到逐步提高。

总体而言，不论是早期、局部晚期，甚至晚期病人，内科治疗在肺癌的多学科治疗中都有着非常重要的作用。

肿瘤资讯：随着肺癌治疗方法如手术、放疗、化疗的不断改进，肺癌疗效有了一定提高，多学科诊治模式也越来越多地被应用于临床实践中，请问您如何看待放疗科在肺癌多学科诊治中的地位？

王绿化教授：多学科综合治疗是肿瘤治疗的主旋律，各学科发挥自己的作用就可以达到最佳治疗效果。放射治疗技术的进步使放疗科在肿瘤的综合治疗中发挥更重要的作用。通过新技术的应用可以更好地对肿瘤进行照射，也就是给肿瘤区域更好的照射剂量，这样对肿瘤的控制更好，同时对正常组织的保护也更好。在治疗肿瘤的前提下更好地保护正常组织，治疗的副作用会降低。

在早期NSCLC，放射治疗正发挥着越来越重要的作用。最近在早期NSCLC，放射治疗有一些研究比较火热。关于在早期可手术的NSCLC，放疗是否可以代替手术的问题，姑且先不谈是否能代替手术，至少对一些不可手术、或手术危险性大的病人，放射治疗可以得到和手术相似的结果。如果病人不能耐受手术或者过分顾虑手术的损伤，就可以做放射治疗。

对于局部晚期的NSCLC,同步放化疗仍然是主要治疗手段。随着技术和综合治疗的进步，局部晚期NSCLC放射治疗的效果也在不断提高。新技术的应用也使得放射治疗的毒副作用大幅度降低，II级以上放射性肺炎的发生率从原来适形放射治疗的26%下降到调强放射治疗的17%。因此在局部晚期NSCLC，放射治疗发挥了非常重要的作用。

IV期NSCLC治疗以全身治疗为主。当前靶向治疗的应用越来越靠前，有基因突变的患者可以选择性地做一线治疗，而对于没有基因突变的患者，全身化疗仍然作为一线治疗的手段。虽然晚期NSCLC被认为是不可治愈的，但很多新药的疗效在不断提高，病人的生存期也得以延长。那么，最终失败的原因是什么呢？尤其在靶向治疗时代，治疗失败的原因主要还是局部进展。一般靶向治疗的中位有效时间在10~12个月，然后就会出现局部进展。如果同时给予局部放射治疗，就可以对局部病灶进行很好的控制，延长疾病控制时间和病人生存时间，同时也可以减少由于局部进展对病人带来的痛苦和症状。采取多个治疗手段的联合，希望可以延长患者生存，提高患者生存质量，真正把晚期肺癌变成慢性病，让患者带瘤生存3年、5年，甚至更长的时间。这是我们目前追求的目标。

肿瘤的治疗需要多学科综合治疗，要考虑到多种治疗手段的参与，但不同治疗手段的参与时间也需要进行合理安排，做到“right time，right patient，right treatment”，就是在合适的时间给适合的病人最合适的治疗手段，以求达到最佳治疗效果，这是我们所追求的，需要各种治疗手段的有机结合。还有非常重要的一点，就是不同学科间要互相学习。作为放疗科的大夫要知道病人什么时候手术是最佳的，什么时候化疗是最佳的，什么时候放疗是最佳的，不是说病人过来就是要放疗的。放疗科大夫需要判断，如果这个时间对病人做全身治疗是最好的话，应该推荐给肿瘤内科大夫，如果需要手术的话，也要说服病人去找外科大夫。当然也希望外科大夫和内科大夫在遇到适合放疗的病人时，也要推荐给放疗的大夫，这样才能同心协力、有机结合，为患者做最佳的治疗，达到最佳的治疗效果。

肿瘤资讯：请您为我们介绍一下目前肺癌领域基因检测的开展现状？您如何看待组织、血液、尿液三种检测方法的准确性和发展前景？

林冬梅教授：EGFR和ALK是肺癌（尤其是肺腺癌）的常规检测项目，检测方法也都是非常规范、严格地遵照国家CFDA批准的方法进行。对于EGFR、ALK阴性的病人，我们还是积极主张进行ROS1检测，这是在肺癌（尤其是肺腺癌）中最主要的3个靶向基因的检测。至于其他的基因检测，现在二代测序NGS平台在肺癌的基因检测不在断应用。不仅在肺癌，在其他肿瘤中，NGS平台也提供了非常广的信息平台。但是目前这个信息平台在临床上还在初步探索中，可能还存在着一些这样那样的问题，目前还没有一个大家公认的平台方法或试剂经过CFDA的认可。

组织和血液是肺癌检测领域比较关注的两大标本来源，就目前而言，组织当然是金标准。对于不容易得到组织的晚期肺癌病人或者在治疗过程中要不断进行动态监测的病人，由于血液标本易得、无创，因此在血液标本的平台上做后续的基因检测越来越引起大家关注。目前越来越多的方法在临床运用中，我们国内已有相关的试剂盒，欧盟、美国也都批准了相关的试剂盒。所以在病人组织不可取的情况下，或者病人需要反复进行基因检测的情况下，血液成为了比较理想的、或者在没有组织的情况下可替代的一种检测方法。至于尿液，这几年的临床研究中也逐步把尿液也作为体液活检进行基因检测的标本来源之一进行探讨研究。目前尿液在肺癌的基因检测方面还处在研究阶段，虽然不断有结果报道显示尿液、组织和血液之间的匹配率很高，但目前仍需要更多的数据积累。除尿液以外，其他的体液（包括唾液、脑脊液）也都陆续有相关报道，相信后续可能还会有其他的一些体液陆续做分子检测的研究，也会有相关的报道出现。但是就目前而言，这些检测的应用位置和侧重点和组织、血液还不能同日而语。随着以后越来越多的深入研究，相对血液而言，尿液更加无创，在反复的循证医学的证据和临床研究中能做到很好的重复性的情况下，也许将来尿液也可能会作为基因检测的标本来源之一。

肿瘤资讯：近年来，随着各项研究的不断深入，对于EGFR突变的NSCLC患者，EGFR-TKI靶向治疗已成为一项重要选择，请问您如何看待EGFR-TKI在NSCLC患者治疗中的地位？

陈良安教授：EGFR-TKI对NSCLC的治疗开创了肺癌靶向治疗的先河。到目前为止，至少有8~10个临床试验证实与化疗相比，EGFR-TKI无论是在ORR、PFS还是病人的不良反应上，都有明显的优势，现在很多指南都把EGFR-TKI作为晚期NSCLC治疗的一线选择，这点非常重要。此外，我们在临床中也有一些感受，对于EGFR突变的病人采取EGFR-TKI作为一线治疗，的确能取得非常好的效果，有的病人已经生存10年以上，这在以前是不可想象的，而且病人的不良反应和生活质量都得到了极大的改善。展望未来，EGFR-TKI其实是现在发展非常快的一类药物，一代EGFR-TKI耐药后可以用三代EGFR-TKI，甚至现在出现了四代EGFR-TKI，因此将来如何把EGFR-TKI类药物用好也是值得临床研究的。另外关于EGFR-TKI与免疫治疗或抗血管生成药物的联用在目前也有良好的应用前景。从现有的临床试验来看，EGFR-TKI在有EGFR突变的NSCLC病人身上作为一线选择具有极其重要的地位。展望未来，我们对EGFR-TKI也充满期待，也希望能为病人提供更好的治疗手段。