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【病例点评】乳腺癌伴骨转移内分泌治疗

2016年10月17日

优秀病例提供者：

【病史及诊治经过】

患者，女，61岁，停经

于2010-12-31因“发现左乳肿块一天”就诊，无痛性肿块，于2010-12-31行左乳癌改良根治术。术后病理示病灶直径1.3cm，左乳高分化浸润性导管癌，腋下淋巴结13枚未见癌转，ER(++) PR(++) ，C-erbB2(-)，Ki-67(<10%)

术后行CMF方案化疗六个疗程，随后予以阿那曲唑内分泌治疗。

2014年01月右胸壁持续性疼痛，2014年01月来诊。

【辅助检查】

1.肿瘤指标：正常

2.骨密度：腰椎骨量减少，L4骨质疏松，股骨骨质疏松

3.胸部CT：两肺散在纤维灶，右肺上叶胸膜下小结节灶

4.全身骨显像：全身骨多处异常放射性浓聚灶，提示转移性骨肿瘤可能

5.全身骨显像（2014.01）：全身骨多处异常放射性浓聚灶，提示骨转移。

【病史及治疗续】

2014.01起予以氟维司群 500mg治疗

【辅助检查】

1.胸部CT：两肺陈旧性病灶，左肺上叶右肺上叶胸膜下小结节影，附见胸骨体和右侧肋骨局部密度增高，均较前次相仿

2.肿瘤指标：正常

3.骨密度：股骨骨质疏松。腰椎骨质疏松

【病史及治疗续】

继续使用方案至今

【总结】

1.对于乳腺癌术后骨转移患者，可行可疑转移灶活检

2.氟维司群有可能成为绝经后乳腺癌一线内分泌治疗的新选择

3.二线及二线后可选药物包括：氟维司群、AI等，目前无标准方案，需根据一线已使用药物和患者情况进行个体化治疗

刘健教授点评

患者为绝经后Luminal A型乳腺癌（T1cN0M0，IA期），行改良根治术后给予辅助化疗和辅助内分泌治疗，其中辅助内分泌治疗用AI符合指南规范，但骨质疏松患者应采取骨保护措施。患者在AI治疗2.5年出现骨转移，但骨转移诊断不能仅根据同位素骨扫描，应有X线或MRI的影像学证据确认。根据乳腺癌的相关《指南》和《共识》，无病间期＞2年，仅骨转移，一线解救可优先考虑内分泌治疗，患者辅助内分泌治疗使用了非甾体类AI，方案选择有二:氟维司群或甾体类AI联合依维莫司。现有临床证据提示AI互换带来的无进展生存期（PFS）获益仅3-5个月左右，AI治疗失败者ESR1基因突变的概率可高达30-50%，而ESR1基因突变者对AI耐药。根据China CONFIRM的临床研究结果，氟维司群500 mg是标准剂量。因此，本例选择氟维司群作为一线内分泌治疗是合适的。内分泌治疗后的随访一般每3-4个月一次，骨转移患者还应使用二磷酸盐、检测血钙。

郑鸿教授点评

该患者为老年女性，为-接受了改良根治术，术后病理类型为ER阳性、PR阳性，给予术后辅助化疗，联合辅助内分泌治疗，患者使用AI治疗3年后进展，。对于AI类耐药的患者继续换用另外一种AI临床获益很少，考虑使用另一种作用机制的药物，氟维司群是一个合理的选择，因其独特的作用机制带来的临床获益包括持续的肿瘤缓解和延缓耐药的产生，成为绝经后期乳腺癌新的一线内分泌治疗标准方案。该例患者发生肺转移后，使用氟维司群250mg治疗获得较好的疾病控制，同时根据China CONFIRM的临床研究成果，选用氟维司群500mg要优于250mg，依据FIRST研究，在晚期一线治疗中比较氟维司群与AI的疗效，氟维司群500显著改善TTP.