各肿瘤协会指南对 AC 的意见
大型随机临床试验结果表明，AC 对患者有益，因此大多数肿瘤协会将 AC 纳入推荐和指南中。
早在 2007 年 ASCO 指南中就支持使用 AC 治疗 NSCLC 伴有淋巴结（N1 或 N2）侵犯的患者。
NCCN 也推荐 AC 用于上述患者，但尚无优选化疗方案可供推荐，支持顺铂联合二代化疗药物。
NCCN 指南中顺铂 50-100 mg/m2 联合长春瑞滨 25-30 mg/m2 第 1，8 天或每周一次。顺铂联合依托泊甙、或吉西他滨、或多西他赛、或培美曲塞（仅用于腺癌）也是可选方案。
目前认为长春瑞滨联合顺铂是证据最充分的治疗方案。
AC 被推荐用于 II 期和 III 期接受了根治性手术的 NSCLC 患者，不推荐用于 IA 患者，对 IB 患者作用有限，由于相关证据等级不足。
2000 年以前进行的临床试验规模都很小，并且存在方法学缺陷，不能得出可信的结论。
1995 年发布的一项 meta 分析显示含烷化剂的化疗方案对生存有害（增加死亡风险 15%），而 8 个采用含有顺铂方案化疗的临床试验则显示 5 年生存的 5% 绝对获益。这一结果让人们对 AC 的热情重燃，开展了新的含有顺铂化疗的临床试验。
AC 相关的临床试验
这里对 几项含铂方案的临床试验进行简单的回顾和特点总结。详细试验数据可点击「阅读原文」查看哈。
1. ALPI 试验：丝裂霉素＋去乙酰长春酰胺含铂 AC 未使 I- IIIA 获益
2. 一项纳入了 381 例患者的小试验：AC 无显著获益
3. IALT 试验：含铂 AC 方案（依托泊甙＞长春瑞滨＞长春碱＞乙酰长春酰胺）使 I-IIIA 获益
4. JBR.10 试验：顺铂+长春瑞滨 AC 使 II 获益
5. 由 ANITA 牵头的试验：顺铂+长春瑞滨 AC 使 Ib-IIIa 获益
6. 有争议的 CALGB9633 试验：卡铂+紫杉醇使 IB 有限获益
NSCLC 患者如何行 AC
1. AC 作用是否可以持续存在目前仍有争议
LACE（Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation）meta 分析是最重要的一个研究，收集了 5 个临床试验中患者的数据，试验中采用的都是含顺铂化疗，共有 4584 例患者。
中位随访 5.2 年，死亡总 HR 为 0.89，化疗的 5 年绝对获益为 5.4%，获益情况随分期不同而变化，IA 1.4， IB 0.93， II 0.83 和 III 0.83。
与顺铂联合的药物对化疗作用无影响，但长春瑞滨与顺铂联合作用最佳。化疗在 PS 评分良好的患者中能更好的发挥作用，其它变量（性别、年龄、组织学、手术类型、放疗剂量、顺铂总剂量）对结果无影响。
目前，IALT 试验的随访 5 年结果已公布，死亡与复发获益呈下降趋势（但化疗曲线仍在观察组之上），但这并不是抗肿瘤作用下降（随访期内化疗组局部复发和远处转移持续减低，第二原发癌二组相似），而是非肿瘤相关死亡增加（可能是化疗的迟发毒性表现）。JBR10 试验随访时间更长，显示生存和肿瘤特异性生存获益持续存在。
因此，接受 AC 治疗的患者要进行选择，PS 评分差的患者获益减低，此外对是否存在长期生存获益仍应进一步研究。
2. 毒性可控
自第一个临床试验开始，化疗副作用就受到关注，毒性作用可降低患者的依从性。但毒性多是短暂的，AC 结束后通常可自行缓解。来自 JBR-10 试验的数据表明除了神经毒和听力下降外，其余的毒副作用都可恢复，治疗后 9 个月生活质量恢复至基线水平。
肺功能的潜在损害是 AC 后另一个让人担心的问题，但最近有文献报告在一项纳入 132 例患者的研究中，结果表明接受化疗后肺功能并无降低。
3. 老年患者
很多患者诊断 NSCLC 时都超过了 70 岁，无数据支持因为年龄增加而不能使用化疗，因为研究表明老年患者也可从化疗中获益。在上述的临床试验中，超过 75 岁的患者不足 10%，这意味着可能存在选择偏倚，降低了数据的外部效度。
LACE meta 分析讨论了这一特殊主题，研究发现老年患者在治疗有效性和毒性上与其它患者没有区别，但存在 CT 剂量和疗程数量的减少，这意味着老年患者在实际工作中接受的化疗剂量低于标准剂量，以保证有效性的基础上能更好的耐受。
有关 AC 的问题
1. 启动 AC 治疗的合适时间
从手术中恢复后才是启动 AC 治疗的合适时间，但具体开始时间并不清楚，术后 8 周开始 AC 治疗认为比较合适，与乳腺癌和结肠癌的 AC 时间类似。超过 8 周开始治疗可能会导致癌症特异性生存结果较差。
回顾性分析的 1032 例接受 AC 治疗的患者，结果发现 AC 治疗时间（术后超过 8 周才开始化疗）延迟和术后住院时间延长或再入院相关，但这种延迟并不影响 OS，事实上有 1/3 的患者在术后 10 周才开始化疗。
2. 超过 4 厘米的患者能从 AC 中获益吗？
上述提到的 CALGB 试验对 N0 患者来说结果是阴性的，但 post-hoc 分析发现肿瘤超过 4 厘米的患者可以从 AC 中获益，这一点在其它研究中也得到证实，所以对肿瘤超过 4 厘米（特别是分化差和有血管侵犯的）的患者进行 AC 治疗的证据还是很充分的。
3. 组织学是进展期 NSCLC 最重要的预后因素
但组织学对早期肺癌、且接受了化疗的患者来说则没有明显的预后影响。
4. 靶向、免疫药物 AC 的前景
AC 领域另一个比较有吸引力的主题是靶向治疗，采用 TKI 治疗已成为进展期疾病的标准治疗，目前正在尝试将其用于辅助性治疗中，但尚无获益结果。
现今只有一项试验比较了辅助治疗中吉非替尼与安慰剂的作用，但试验招募提前结束（因为 S0023 试验结果）。随访 4.7 年，二组没有差别，即便对 EGFR 突变患者也没有差别，但研究中只有 15 例 EGFR 阳性患者。
目前中国正在开展临床研究，采用 TKI 辅助治疗 EGFR 阳性患者，分别为吉非替尼与安慰剂、厄洛替尼与顺铂+长春瑞滨。
其它新药或靶向药物目前也在研究中，贝伐单抗就是其中之一，目前有临床试验正在招募 IB-IIIA 患者，随机接受含顺铂化疗±贝伐单抗；内皮他汀是抑制血管生成的蛋白，目前有临床试验正在评估其作用；免疫治疗也是非常吸引人的一个内容，MAGE A3 抗原正在评估中，可能有治疗前景。
结语
辅助性治疗中是否可以使用卡铂代替顺铂是最具争议的问题，目前仅有的一个临床试验结果是阴性的。虽然如此仍有人认为卡铂联合紫杉醇方案对有合并症或是不能耐受顺铂的患者来说是一种可替代的选择。目前比较一致的是 AC 化疗应进行 4 个周期。
目前的临床实践中，AC 是 NSCLC 的标准治疗，临床证据支持应用 AC。虽然如此仍有许多问题丞待解决，患者选择是关键，这涉及是否可获得生存获益，因为在实践工作中许多因素都可能影响治疗结果如 PS 评分、合并症、病理分期、手术类型和并发症、化疗方案、预后分子因素、RT 以及靶向治疗。仍需大量研究以改善 NSCLC 患者的生存和治疗反应。
来源：肿瘤时间
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