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病例分享——一例高瘤负荷mHSPC快速进展为mCRPC患者的综合治疗挑战

10月12日
来源:肿瘤资讯

近期,“长三角前列腺癌诊疗沙龙” 第二期在线上成功举办,本次沙龙汇聚泌尿外科领域专家,通过分享疑难病例,共同探讨前列腺癌诊疗规范与最新进展。本期特邀温州医科大学附属第一医院黄伟平教授分享一例转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者的诊疗过程,并邀请绍兴市人民医院徐刚教授和泰州市第二人民医院刘春林教授进行点评。

黄伟平
副主任医师、医学博士

温州医科大学附属第一医院 泌尿外科 副主任
中国研究型医院学会泌尿外科专委会委员
浙江省医学会泌尿外科青委会副主任委员
浙江省医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员
浙江省医师协会机器人外科专委会委员
浙江省数理医学会泌尿系统肿瘤专业委员会委员
温州市医学会泌尿外科分会委员

病例简介

病史资料

• 男性,59岁,既往体健

• 因“背痛1月余”入住血液内科

• 查体:腰背部叩击痛。

辅助检查

• 2023-05-16当地医院MRI:多发颈、胸椎推体及其附件信号异常
• 2023.5.19查PSA:208ng/ml
• 2023.5.22前列腺穿刺活检术

图片1.jpg

• 2023.5.22 PETCT

图片2.jpg

临床诊断

高瘤负荷mHSPC

治疗经过

第一阶段

2023年5月23日起,予GnRH拮抗剂联合新型内分泌药物+地舒单抗治疗。1个月后复查PSA下降超过90%,睾酮达去势水平,初期疗效显著。

第二阶段

2023年8月起,患者PSA开始回升,睾酮水平上升,考虑进入去势抵抗阶段。更换为GnRH激动剂后仍控制不佳,PSA持续上升,临床诊断为转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)。

2023年9月15日起,开始联合多西他赛化疗。期间行基因检测提示ATM基因致病突变,同时伴有FOXA1突变,提示预后不良,但对含铂化疗可能敏感。

2023年10月4日起联合卡铂化疗,完成6周期后PSA明显下降,症状缓解。

第三阶段

2024年3月起尝试帕米帕利维持治疗,效果不佳。

2024年5月入组临床试验。治疗期间出现发热、白细胞下降等不良事件,PSA未见改善,遂退出试验。

第四阶段

2024年8月起,予阿比特龙联合泼尼松治疗,并于8月23日加用奥拉帕利。初期症状有所改善,但PSA仍持续上升。

2024年9月再次穿刺活检并行基因检测,仍提示ATM与FOXA1突变,支持继续考虑PARP抑制剂联合治疗及含铂化疗。

2024年12月PSA达287.734 ng/ml,伴有发热及腰背部疼痛。

第五阶段

2025年1月26日起,换用恩扎卢胺160mg每日一次治疗。用药1个月后PSA下降超过26%。两个月后再次进展,恩扎卢胺联合镭-223,疗效不佳,患者死亡

疗效评估

图片3.png

病例小结

本病例为一例高瘤负荷mHSPC快速进展为mCRPC的患者,病程中多次出现耐药。通过连续基因检测明确ATM突变,为指导化疗及靶向治疗提供了分子依据。患者在经历多线系统治疗及临床试验后,最终医治无效死亡。

讨论问题

  1. mHSPC是否都要行基因检测?

  2. 该患者是否为初诊mCRPC患者?

  3. 这个患者是否可以行放疗?在哪个节点治疗最佳?

专家讨论

徐刚教授:对于高肿瘤负荷、恶性程度高的转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者,早期进行基因检测具有重要价值,这有助于优化治疗决策,避免后续“走弯路”;以本案为例,若更早检出ATM突变,或可提前采用“阿比特龙+奥拉帕利”的联合方案,使患者更早获益。本例患者从mHSPC快速进展为去势抵抗性前列腺癌(mCRPC),且后续多线治疗的有效期均较短,充分体现了此类高危肿瘤的难治性。此外,对于局部放疗的价值,虽然其对延长总生存的作用有限,但对于骨痛等症状明显的患者,仍是改善生活质量的重要支持手段。面对此类进展迅速的mCRPC,当前除新型内分泌治疗外,其他方案的疗效突破依然有限,有效窗口期短,是临床面临的严峻挑战,未来亟待更多新型药物(如ADC药物)的临床研究来破局。

刘春林教授:首先,在基因检测的适用性方面,并非所有mHSPC患者都需进行基因检测,而应结合患者的具体情况个体化考量——若患者一般状况良好、预期生存期较长,则进行基因检测可为后续治疗方向提供分子基础;若患者基础条件较差或预计生存期有限,则不必强求,可优先考虑使用GnRH拮抗剂或激动剂,并适时选用恩扎卢胺、阿帕他胺等新型内分泌药物,以延缓其向去势抵抗阶段的进展。其次,关于该病例是否为初诊即为去势抵抗性前列腺癌,因为患者初期治疗仍有效,应不属于初诊mCRPC。最后,在放疗时机方面,若原发灶相对局限,可在PSA水平仍处于有效下降但降幅明显趋缓时,考虑对原发灶进行局部放疗,以期降低肿瘤负荷、延缓疾病进展。

秦晓健教授:首先基因检测是有其必要性的,其核心价值体现在三个方面:一是辅助疾病诊断、疗效与预后判断;二是指导治疗,尤其在发现可用药靶点时能引入新的治疗模式;三是实现家庭防控,特别是对年轻发病的晚期患者,有助于其子女的早期筛查与干预。因此,我建议对mHSPC患者进行基因检测。结合病例分析,该患者呈现“年轻、高危、高瘤负荷”的特点,且病情复杂,包括出现睾酮逃逸及ATM基因突变,导致其快速进展至去势抵抗阶段。此类患者单一治疗模式效果有限,需更早采用联合及强化治疗策略;局部放疗等手段在晚期高瘤负荷患者中整体价值有限,主要适用于缓解顽固性症状或在全身治疗基础上进行局部加强,但其最佳介入时机与具体价值仍需进一步探索。对此类进展快速的晚期前列腺癌患者,应重视多学科协作的价值。

责任编辑:肿瘤资讯-CY
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