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重磅研究入选国际指南：甲状腺微小乳头状癌隐匿性淋巴结微转移不影响患者生存

09月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

　　昆明医科大学第一附属医院程若川教授团队于2022年发表于《Frontiers in Oncology》的一项研究^[1]，通过数学模型首次评估了甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者体内残留微小淋巴结转移对生存率的影响。该研究结果获2025版《美国甲状腺协会（ATA）成人分化型甲状腺癌患者管理指南》引用^[2]，为甲状腺癌的临床实践提供了重要依据。

程若川

主任医师、教授、博士研究生导师

昆明医科大学第一附属医院
云南省甲状腺外科临床研究中心主任
中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会甲状腺肿瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会康复会学术指导委员会第一届副主任委员
中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会常务委员
云南省医学会甲状腺外科学分会主任委员
云南省医师协会甲状腺医师分会主任委员
云南省抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员
获云南省政府特殊津贴专家，获云南省万人计划-名医专项

研究背景

　　过去数十年间，甲状腺癌发病率的持续攀升。预计2008至2012年间，26个中高收入国家中超过100万人遭遇甲状腺癌过度诊断。微小甲状腺癌，尤其是≤1cm的PTMC占检出病例的50%。

　　自上世纪90年代起，主动监测（AS）作为替代手术的治疗方案，在多项队列研究中展现出卓越疗效，可有效遏制甲状腺乳头状癌（PTC）自过度诊断转向为过度治疗，然而包括中国在内的多个国家尚未推行AS。潜伏性淋巴结转移（LN）的潜在风险是AS管理的主要障碍。根据日本Kuma医院报告，50.5%的PTMC患者存在淋巴结微转移（m-LNM）。较高的m-LNM发生率与低危PTC的临床观察之间可能存在矛盾。

　　鉴于PTC自然病程漫长，通过随机对照试验（RCT）验证生存结局难度较大，有必要探索新型统计模型，在现有条件下评估m-LNM对长期生存结局的潜在影响。该研究采用改良版统计模型评估中心淋巴结清扫的适宜数量，并量化残留转移性淋巴结的风险。随后利用美国癌症监测、流行病学和结局（SEER）数据库，评估残留阳性淋巴结对PTMC患者生存率的影响。

研究方法

　　该研究回顾性分析了昆明医科大学第一附属医院自2007年至2020年，甲状腺外科术后病理诊断为PTMC，接受甲状腺切除和中央区淋巴结清扫，至少检测到1枚淋巴结的病例（n=5399），以描述阳性淋巴结的分布特征并建立评价LN风险的数学模型。

　　研究采用β-二项分布估计中央区LN的概率作为清扫（检查）淋巴结数量的函数，并采用Kaplan-Meier法估计SEER数据库（n=15340）中淋巴结检查数量充足和不充足患者之间的全因总生存率（OS）差异。研究还使用多变量限制性立方样条回归模型用于验证OS与淋巴结检查数量的关联。

研究结果

　　昆明医科大学第一附属医院纳入的5399例PTMC患者中1664例（30.8%）至少存在1个阳性淋巴结。PTMC患者中央区淋巴结转移假阴性的概率随淋巴结检查数量增加而下降，淋巴结检查数量为1-7枚时，PTMC患者假阴性概率分别为31.3%、25.3%、20.6%、16.9%、14.1%、11.8%和10.0%。为达到以90%的置信度排除术后残余隐匿的阳性淋巴结，PTMC患者至少需要检查7枚淋巴结（图1）。桥本氏甲状腺炎的敏感性分析结果与主要分析基本一致，当对7个中心淋巴结检查时，PTMC伴有或不伴有桥本氏甲状腺炎患者的假阴性率分别为9.3%和11.5%。对5933例患者的总体数据合并分析显示，淋巴结转移患者的真实患病率为38.9%。

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图1. 淋巴结检查数量与淋巴结转移假阴性率的关联

　　SEER数据库纳入的15340例PTMC患者中位随访为63个月，期间观察到374例死亡，其中2890例患者淋巴结阳性。SEER队列的淋巴结检出率显著低于研究建模队列，采用先前建立模型计算假阴性率后，淋巴结转移校正患病率大幅升高（自18.8%提升至33.6%）。

　　将12197例具有完整信息的患者根据淋巴结检查数量分为检查充分组（≥7枚）与检查不足组（1-6枚），以评估LN对生存的影响。结果显示，检查不足组患者OS未显著降低（P=0.72），两组5年OS率（98.5% vs 98.6%）和10年OS率（97.7% vs 97.7%）接近。对≥55岁患者的亚组分析同样未显示显著OS差异（5年OS率：96.8% vs 97.3%；10年OS率：94.2% vs 95.6%；P=0.112）（图2）。

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图2. 淋巴结检查数量在全人群（A）和≥55岁患者（B）中对预后的影响情况

　　研究还通过含限制性立方样条（RCS）的比例风险回归模型，对15008例具有完整信息患者的淋巴结检查数量和生存率之间的关联进行验证，结果未发现淋巴结检查数量与OS存在显著总体关联（P=0.69）（图3）。

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图3. 淋巴结检查数量与调整后风险比的平滑RCS图

研究意义

　　该研究首次客观评估了m-LNM对PTMC患者生存的影响，研究建立模型对PTMC管理中持续阳性淋巴结的潜在风险进行了重新界定。研究证实PTMC患者m-LNM的预后效应不同于其他伴有淋巴结转移的恶性肿瘤，不会导致PTMC患者在AS期间OS缩短。研究还为临床实践中长期争议的低危PTMC患者预防性颈部淋巴结清扫问题提供了客观依据。研究所提供证据有望缓解甲状腺癌患者的焦虑，增强其对AS的信心。

　　基于该研究结果，2025版《ATA成人分化型甲状腺癌患者管理指南》指出：与较大的颈部淋巴结转移相比，微转移的临床意义可能较小，且似乎不影响生存率。研究结果为ATA指南的更新提供了坚实证据，也将助力推动AS在甲状腺癌临床中的应用。

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该研究被2025版《ATA成人分化型甲状腺癌患者管理指南》引用

　　最新版ATA指南之所以选择引用这篇研究，可能基于两方面的考量：首先，该研究采用了国际先进的统计学建模方法，并结合大样本单中心的真实世界数据，体现出较强的方法学创新性和科学严谨性；其次，该研究作为中国甲状腺癌人群的代表性证据，与欧美既有研究结论保持高度一致，因而在全球范围内具有重要的参考价值。正是基于这些优势，该文献最终获得了国际权威指南的认可与引用。

研究结论

　　该研究首次采用基于甲状腺癌患者淋巴结检查的数学模型，评估了LN的生存风险。对淋巴结转移的担忧不应阻碍保守治疗的使用，预防性甲状腺淋巴结清扫虽然广泛实施，但对甲状腺癌患者并无生存获益。该研究结果有助于减少甲状腺癌患者的过度治疗。

参考文献

[1] Liu, W, Yan, X, Dong, Z, et al. A Mathematical Model to Assess the Effect of Residual Positive Lymph Nodes on the Survival of Patients With Papillary Thyroid Microcarcinoma. Front Oncol. 2022; 12 855830. doi: 10.3389/fonc.2022.855830
[2] Ringel, MD, Sosa, JA, Baloch, Z, et al. 2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2025; 35 (8): 841-985. doi: 10.1177/10507256251363120

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