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胰腺神经内分泌肿瘤伴多发肝转移综合治疗：病例分享与多学科讨论

06月12日

来源：陈洁教授多学科团队

病例介绍

病例介绍与初步评估

患者为60岁男性，于2021年9月因体检发现肝脏占位而就诊。进一步增强CT检查显示胰腺尾部占位，伴有周围血管以及左侧肾上腺侵犯，并存在肝脏多发转移。肝脏肿瘤活检病理提示NET G2级，Ki-67指数20%，生长抑素受体（SSTR）强阳性。患者有多年糖尿病史及心梗史（心脏支架植入），因不愿行核磁共振检查，初诊时未进行普美显增强核磁共振。

患者基本信息

患者于2021年11月至复旦大学附属肿瘤医院就诊。增强CT影像显示胰尾原发灶侵犯脾门部血管，周围可见门脉高压形成及血管曲张。肝内转移灶呈富血供状态，初步评估肝脏肿瘤负荷约50%，并伴有可疑腹膜后淋巴结转移。

2021年11月增强CT

随后，患者完善了PET/CT双扫描。FDG-PET/CT显示原发灶及肝内部分转移灶存在FDG高代谢，提示可能存在更高级别的肿瘤区域。同时，68Ga-SSA-PET/CT结果显示，无论是原发灶还是肝内多发转移灶，生长抑素受体（SSTR）均呈强阳性高表达，这为后续的基于SSTR的治疗奠定了基础。

PET/CT双扫结果

多学科讨论与初期治疗方案

在多学科讨论中，团队结合影像学意见，明确患者为胰尾神经内分泌肿瘤，伴有脾静脉侵犯导致的区域性门脉高压（胃底静脉曲张），以及肝内多发富血供转移，肿瘤负荷约50%。病灶SSTR均高表达，部分病灶FDG糖代谢高。

MDT讨论结果

综合患者情况，初期治疗方案为：长效奥曲肽40mg Q4W作为全身抗肿瘤治疗。同时，针对肝脏中等大小、富血供的肿瘤，选择肝动脉栓塞（TAE）治疗作为肝脏减瘤手段。鉴于胰尾肿瘤已引起区域性门脉高压，计划通过肝内减瘤降低整体肿瘤负荷后，再评估原发灶切除。

局部治疗与手术减瘤

患者于2021年11月、12月和2022年1月共接受了3次TAE治疗。3次TAE后，复查结果显示肝内肿瘤负荷达到PR状态，胰腺原发灶在长效奥曲肽40mg治疗下保持稳定。

3次TAE治疗后复查

按照原定计划，患者进入第二阶段治疗：原发灶切除。2022年2月25日，患者在我院接受了腹腔镜下胰体尾+脾脏切除术。术后病理显示NET G2级，淋巴结阴性，肿瘤最大径3.5cm，Ki-67指数5%。

术后病理结果

维持治疗与疾病进展

手术后，患者肿瘤负荷较治疗前基线大幅下降，后续采用长效奥曲肽40mg Q4W继续治疗。该治疗持续了约9个月，于2022年12月出现疾病进展（PD）。影像学显示肝内转移灶明显增多，最大病灶达3cm左右，并出现坏死，提示为明确的PD。

术后治疗期间复查

鉴于肝内肿瘤血供仍较丰富，治疗方案调整为抗血管生成靶向药索凡替尼。该方案维持约6个月后，患者于2023年6月再次出现疾病进展（PD）。此次PD的肝内病灶性质有所不同，富血供病灶不甚清晰，而出现大量小散相对乏血供病灶，整体肿瘤密度增加，血供降低，提示肿瘤级别可能发生变化。

索凡替尼治疗后复查

PRRT治疗与疗效

随后，患者被推荐参加PRRT对照长效奥曲肽60mg的临床研究。入组前68Ga-SSA-PET/CT评估显示，肝内病灶的生长抑素受体表达良好，明显高于周围肝脏本底，符合入组PRRT临床试验标准。

患者入组前68Ga-SSA-PET/CT评估

患者进入PRRT组，在我院接受了4次PRRT治疗。第1次和第4次PRRT后的SPECT影像对比，肝内病灶的摄取明显减少，这提示肿瘤对治疗药物有良好反应。结合常规影像学（磁共振和增强CT）评估，肝内多发转移灶明显退缩，达PR状态，治疗效果显著。目前患者处于PRRT后的定期随访阶段，未用药。

PRRT治疗后复查

MDT讨论

徐俊彦教授：在初始影像学评估中可以看到，患者胰尾的原发灶侵犯脾门部血管，并伴有门脉高压形成和血管曲张。肝内转移灶呈富血供状态，初步评估肝脏肿瘤负荷约为50%，同时存在可疑腹膜后淋巴结。PET/CT双扫描可以看到，尽管 FDG-PET 提示原发灶及部分肝内转移灶存在高糖代谢，但SSTR在所有病灶中均呈强阳性高表达。

在手术后长效奥曲肽维持治疗后进展时，影像学观察到肝内病灶增多增大并出现坏死，提示为明确的PD。索凡替尼治疗后，肝内富血供病灶变得不清晰，取而代之的是大量小散且相对乏血供的病灶，整体肿瘤分布密度增加，血供降低，这可能提示肿瘤级别发生变化。入组 PRRT前的68Ga-SSA-PET/CT再次确认肝内病灶SSTR表达良好，高于肝脏本底，符合入组标准。PRRT治疗后的CT影像显示肝内病灶摄取明显减少，结合磁共振和增强CT，证实肝内多发转移灶显著退缩，达到了PR状态。

黄丹教授：由于组织量充足，可以全面观察肿瘤形态、边界及不同切片内特征的一致性，从而明确诊断该肿瘤为NET。诊断依据包括其组织学形态和免疫组化标记物（如Syn、CgA等），并排除了其他形态相似的肿瘤类型。在分级方面，根据增殖活性和Ki-67指数（5%，G2级）进行评估。此外，所有手术样本均进行TNM分期，涵盖肿瘤大小、深度、淋巴结情况以及神经脉管累犯等高危因素的评估。

许立超教授：患者初诊时肝脏为III型肝转移，肿瘤负荷约50%，建议可针对肝转移行TAE治疗。针对神经内分泌肿瘤肝转移的TAE治疗，策略上建议采用小微球分次栓塞。这种方法旨在有效保护患者肝功能的同时，尽量减少栓塞引起的不适。对于这类弥漫性肝转移，分次栓塞左右肝被认为是一种常规且有效的策略，临床实践也已证实其能带来较好的疗效。

陈洁教授总结

本例患者确诊胰腺神经内分泌肿瘤G2级伴肝转移，治疗过程中有几个方面值得关注。在SSA的使用方面，临床实践中应根据肿瘤负荷和肿瘤级别进行剂量调整。对于肿瘤负荷较高或级别较高的患者，起始剂量可适当提高至40mg甚至60mg。同时，本例患者肿瘤增殖指数不高，但初诊时肝肿瘤负荷达50%，通过结合TAE及原发灶减瘤的策略，使该患者的肿瘤负荷得到明显的降低。此外，本例患者在进行后续PRRT治疗时，肿瘤退缩明显，取得较好的效果，这种较好疗效可能与几个方面原因有关：患者肿瘤SSTR表达高，在PRRT治疗期间，肿瘤能很好地摄取放射性核素；同时，本例患者经过TAE和胰尾原发灶的减瘤术后，整体肿瘤负荷明显下降。在PRRT治疗前，肝内以小散转移为主，但整体肿瘤负荷不算高。这使得核素能较好地分布在肿瘤区域，单位肿瘤所获得的放射剂量可能也更高，进而发挥更强的杀伤肿瘤细胞的作用。

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