随着精准医疗时代的到来，HER2阳性乳腺癌的治疗策略不断优化。本期特邀遵义医科大学附属医院的李涛浪教授深入探讨HER2阳性乳腺癌全程管理的发展趋势。李教授从医疗资源分配角度阐述了曲帕双靶方案在临床实践中的核心定位，深入分析了国产生物类似药在循证医学和医疗经济学双重视角下的价值，并详细比较了静脉输注剂型与皮下注射剂型在临床应用中的优势。这些见解为临床医生提供了宝贵的决策参考，也为患者带来了更多高性价比的治疗选择，对推动HER2阳性乳腺癌精准治疗与合理医疗资源配置具有重要指导意义。
贵州省百名优秀医生，贵州省高层次创新型“百”层次人才
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科专家工作组委员
中国抗癌协会甲状腺癌专委会委员
中国医药教学协会头颈肿瘤专委会常委
长江学术带乳腺联盟常委
中国抗癌协会国际医疗交流分会常委
贵州省抗癌协会乳腺癌专委会副主委
贵州省医学会外科学分会乳腺学组副组长
贵州省抗癌协会肿瘤外科专委会副主委
贵州省抗癌协会乳腺癌专委会常委
主持国家自然科学基金2项，省基金1项，第一或通讯作者发表SCI论文20多篇， 获得2015年度国家留学基金委优秀留学生奖，2018年度贵州省医学科技一等奖。2022年豪韵达人秀全国甲状腺手术比赛腔镜组三等奖。《中华肿瘤杂志》通讯编委
擅长乳腺癌根治、保乳及重建手术、良性乳腺肿瘤微创术及腔镜下乳腺手术，甲状腺癌根治术、甲状腺旁腺手术、二次及晚期甲状腺癌多学科联合手术、经口腔前庭入路及全乳晕入路腔镜甲状腺手术、达芬奇机器人手术、良性甲状腺结节消融术，乳腺癌及甲状腺癌的综合治疗、遗传咨询及全程管理
精准医疗时代的HER2阳性乳腺癌全程管理趋势与曲帕双靶方案定位
Q1：随着精准医疗时代的到来，HER2阳性乳腺癌治疗策略不断优化。从医疗资源分配角度，您如何看待目前HER2阳性乳腺癌全程管理的发展趋势？特别是曲帕双靶方案在临床实践中的定位？
李涛浪教授：HER2阳性乳腺癌的治疗管理在过去二十年间经历了革命性的变化。从医疗资源分配角度看，我认为目前HER2阳性乳腺癌全程管理呈现出几个明显趋势：精准化、全程化和价值导向化。
曲帕双靶方案已经成为HER2阳性乳腺癌全程治疗的基石，这一点从其在疾病各阶段的显著疗效可以得到充分证实。在新辅助治疗方面，NeoSphere研究显示，曲帕双靶联合化疗的病理完全缓解率(pCR)达到45.8%，显著高于单用曲妥珠单抗的29.0%。这一高pCR率直接转化为更好的长期预后，为手术前降低肿瘤负荷提供了有力工具 [1] 。
在辅助治疗阶段，APHINITY研究提供了令人信服的证据，特别是对于淋巴结阳性等高风险患者，曲帕双靶方案使侵袭性疾病复发风险降低23%，8年无侵袭性疾病生存率(IDFS)达到88.4%，8年总生存率(OS)达92.7%。这些长期随访数据证实了双靶治疗在降低复发风险方面的持久价值[2] 。
对于晚期HER2阳性乳腺癌，CLEOPATRA研究结果更是具有里程碑意义，曲帕双靶联合方案将中位总生存期延长至57.1个月，比单靶方案提高了近17个月，8年生存率达37%。这在晚期乳腺癌治疗中是前所未有的突破[3] 。
从医疗资源分配的价值考量来看，曲帕双靶方案虽然初始治疗成本较高，但通过降低复发率、减少晚期救治需求，实际上可能降低整体医疗支出。特别是在中国医保控费的大背景下，这种"前期投入、长期获益"的治疗模式提供了一种可持续的资源分配策略。
随着生物类似药的出现和应用，曲帕双靶方案的可及性大大提高，这使得基于价值的医疗资源分配成为可能。通过降低药物成本，更多患者能够获得这一标准治疗，从而在人群层面提升治疗效果，实现医疗资源的更大价值。
通过科学的风险分层，我们可以更精准地为不同患者选择最适合的治疗方案：对于低风险患者（如肿瘤小于1厘米且淋巴结阴性），单靶治疗可能已经足够；而对于高风险患者，双靶治疗的价值则更为突出。这种基于风险的治疗策略既能确保高风险患者获得最佳治疗，也避免了低风险患者的过度治疗。
总之，曲帕双靶方案已经成为HER2阳性乳腺癌全程治疗的基石，其在各治疗阶段的显著疗效已被充分证实。从医疗资源分配角度，通过精准的患者选择和生物类似药的应用，我们可以在控制成本的同时，最大化治疗获益，使HER2阳性乳腺癌从曾经的预后不良亚型转变为预后较好的亚型。
国产生物类似药的循证医学证据与医疗经济学价值
Q2：随着国内生物类似药的发展，医生在临床决策时有了更多选择。从循证医学和医疗经济学双重视角，如何评价国产生物类似药在HER2阳性乳腺癌治疗中的价值？
李涛浪教授：国产生物类似药已通过严格的临床试验验证其与原研药的等效性。这些研究设计严谨、样本量充足、评估指标全面，确保了结果的科学性和可靠性。以齐鲁制药的产品为例，其临床研究均由国内顶级专家主持，研究质量获得广泛认可。
从循证医学角度，国产生物类似药已通过严格的临床试验验证其与原研药的等效性。以齐鲁制药的曲妥珠单抗生物类似药（安曲妥）和帕妥珠单抗生物类似药（安赛珠）为例，其III期临床研究结果令人信服。曲妥珠单抗生物类似药的III期临床研究由徐兵河院士主持，在HER2阳性转移性乳腺癌患者中，曲妥珠单抗生物类似药与原研曲妥珠单抗在客观缓解率 (ORR)和无进展生存期 (PFS)方面无显著差异，两组ORR分别为59.7%和56.1%，中位PFS分别为8.3个月和8.4个月 [4] 。
同样，帕妥珠单抗生物类似药的III期临床研究由邵志敏教授主持，在早期或局部晚期HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中，帕妥珠单抗生物类似药与原研帕妥珠单抗在总病理完全缓解率(tpCR)方面无显著差异，分别为43%和45%。这些数据充分证明了国产生物类似药在疗效方面与原研药物相当[5] 。
在安全性方面，这些研究同样显示国产生物类似药与原研药物具有相似的安全性特征。曲妥珠单抗生物类似药与原研曲妥珠单抗的不良反应发生率相近，任何级别治疗相关不良事件(TEAEs)发生率分别为98.3%和97.0%。 帕妥珠单抗生物类似药与原研帕妥珠单抗的不良反应谱也高度相似，任何级别TEAEs发生率分别为95.3%和96.1%。
从医疗经济学角度，国产生物类似药的价值更为突出。HER2阳性乳腺癌的靶向治疗周期长、费用高，对医保基金和患者个人都构成巨大负担。国产生物类似药的价格优势显著降低了治疗成本，提高了药物的可及性。这种"质优价美"的特点使更多患者能够获得规范治疗，从而改善总体治疗效果和生存率。
对于医疗机构和医保系统，生物类似药的使用可以减轻支付压力，优化医疗资源配置。以一位需要接受一年辅助靶向治疗的HER2阳性早期乳腺癌患者为例，使用国产生物类似药可以显著节省治疗费用，而不牺牲治疗效果。这种节省可以被重新分配，用于扩大治疗覆盖范围或投资于其他医疗需求。
此外，国产生物类似药的供应链更为稳定，不易受国际形势影响，这为患者的长期治疗提供了更可靠的保障。在疫情等特殊时期，国产药物的供应优势尤为明显。
作为临床医生，我们需要基于循证医学证据和医疗经济学考量，为患者选择最优治疗方案。国产生物类似药为我们提供了一个既能保证疗效又能控制成本的选择，使"精准治疗"的理念能够惠及更广泛的患者群体。这不仅改善了个体患者的治疗结果，也提高了整个医疗系统的效率和可持续性。
静脉输注剂型的临床应用优势及对治疗流程的影响
Q3：在当前医疗资源有限的情况下，静脉输注剂型的曲帕方案相比皮下注射剂型有哪些临床应用优势？这些因素如何影响患者的治疗依从性和医院的工作流程？
李涛浪教授：在当前医疗资源有限的背景下，静脉剂型曲帕方案展现出与化疗药物联合使用时的便利性。HER2阳性乳腺癌治疗前期通常需要靶向药物与化疗联合使用，静脉剂型可以与化疗药物使用同一留置针进行输注，无需额外穿刺。这一特点在临床实践中能够减少患者的穿刺次数，降低静脉通路相关并发症风险，对静脉条件较差的患者尤为有利。这种便利性不仅简化了治疗流程，也提高了患者的舒适度。
静脉输注过程中，患者可以相对舒适地休息或进行其他活动。研究数据显示，静脉输注与皮下注射在患者体验方面各有特点。静脉输注较少出现注射部位局部反应，如疼痛（静脉输注0%，皮下注射6.7%）和红疹（静脉输注0%，皮下注射5.6%）。这对于需要长期治疗的患者来说，可能是选择治疗方式时的考虑因素之一。值得注意的是，皮下注射也有其独特优势，如缩短给药时间等，患者可根据自身情况和医生建议选择最适合的给药方式。
从医护操作角度看，静脉输注具有标准化的优势。静脉输注可通过输液泵精确控制速率，操作更为规范。在医疗资源紧张、护士工作量大的医院，这种操作便利性可能有助于提高治疗流程效率：护士可以在设置好输液泵后处理其他工作，提高工作效率；输液过程中的监测更加系统化，有助于及时发现并处理潜在问题。
治疗依从性是影响HER2阳性乳腺癌长期预后的关键因素，研究表明，曲妥珠单抗治疗时间不足1年会显著增加复发风险。静脉输注的便捷性和相对舒适的治疗体验可能减少患者的治疗相关焦虑，有助于维持良好的治疗依从性。特别是对于需要长期治疗的患者，积极的治疗体验可能是坚持完成全程治疗的重要促进因素。
静脉输注剂型的使用可以多方面优化医院资源配置和工作流程：首先，静脉输注可以更好地与医院现有的输液中心设施和流程整合，无需额外的专门培训或设备；其次，标准化的输液流程可以提高护理效率，减少人为操作差异；第三，如果发生过敏等紧急情况，可以立即停止输注并进行处理，提高安全性；最后，与化疗同步进行的静脉输注可以减少患者往返医院的频率，缓解门诊压力。
从医疗质量管理角度，静脉输注提供了精确的给药控制。输注速率可以精确调整，剂量准确性有保障，这对于保证治疗效果和减少不良反应具有重要意义。此外，静脉给药的药物分布更加均匀，可能影响药物的整体生物利用度，进而影响治疗效果。
综合考量，在医疗资源有限的情况下，静脉输注剂型的曲帕方案提供了一种平衡治疗效果、患者体验和医疗效率的选择。这种给药方式不仅满足了临床治疗需求，也考虑到了中国医疗系统的实际情况。通过提高治疗便利性和舒适度，静脉输注剂型有助于提升患者依从性，同时通过优化医院工作流程，提高医疗资源利用效率。
医生应根据患者具体情况、治疗阶段和医院条件，选择最适合的给药方式，以实现个体化治疗的目标，确保患者获得最佳治疗效果和生活质量。
1.Gianni L, et al. Lancet Oncol. 2012;13(1):25-32.
2.von Minckwitz G, et al. N Engl J Med. 2017;377(2):122-131.
3.Swain SM, et al. N Engl J Med. 2015;372(8):724-734.
4.Xu B, et al. BioDrugs. 2019;33(4):393-401.
5.Shao Z, et al. Breast Cancer Res Treat. 2020;182(2):329-339.
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