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刘运江教授：乳腺癌复发风险精细化管理——从风险评估到个体化治疗策略

04月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌复发风险管理一直是临床医生和患者共同关注的重要问题。本期特邀河北医科大学第四医院刘运江教授深入解析乳腺癌复发风险评估的关键因素及应对策略。刘教授从病理学特征、淋巴结转移状态、分子分型等多维度阐述了乳腺癌复发风险评估体系，并重点介绍了HER2阳性乳腺癌的复发特点及曲帕双靶治疗的临床价值。同时，刘教授还分享了生物类似药在提高治疗可及性方面的重要作用，特别是齐鲁制药的曲妥珠单抗（安曲妥）和帕妥珠单抗（安赛珠）如何为经济困难患者提供高质量治疗选择，为乳腺癌精准治疗与复发风险管理提供了宝贵的临床指导。

刘运江

河北医科大学第四医院博士教授博士生导师

河北省中青年突贡专家
河北医科大学外科学学科带头人
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会副主任委员
中国健康管理协会健康科普专业委员会常务副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国抗癌协会肿瘤整形专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中华医学会外科分会乳腺学组委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会常委
河北省抗癌协会副理事长兼秘书长
河北省肿瘤防治联合会执行主席
河北省数理医学会学会会长

多因素评估乳腺癌复发风险：病理特征、淋巴结转移与分子分型并重

Q1：乳腺癌复发一直是患者和医生共同关注的问题。从您的临床经验来看，哪些因素会显著增加乳腺癌复发风险？特别是对于HER2阳性亚型患者，其复发特点与其他亚型相比有何不同？分子分型、淋巴结转移等因素如何影响复发风险评估？

刘运江教授：乳腺癌是全球女性恶性肿瘤发病的第二位，乳腺癌复发风险评估是我们临床工作中的核心内容。从多年的临床经验来看，影响乳腺癌复发的因素主要包括以下几个方面：

首先，肿瘤的病理学特征是评估复发风险的基础。肿瘤大小是一个独立的预后因素，通常肿瘤直径每增加1厘米，复发风险就会增加约10%。肿瘤分级也很重要，高级别（组织学分化差）的肿瘤比低级别肿瘤具有更高的复发风险。此外，脉管侵犯、淋巴管侵犯等因素也会显著增加复发风险。

淋巴结转移状态是评估复发风险最重要的因素之一。阳性淋巴结的数量与复发风险呈正相关，一般来说，1-3个淋巴结转移的患者复发风险相对较低，而4个以上淋巴结转移的患者风险可高达70%。即使是微转移，也会在一定程度上增加复发风险。

不同分子分型的乳腺癌复发模式存在显著差异。激素受体阳性乳腺癌相对惰性，而HER2阳性或三阴性乳腺癌复发风险较高。在靶向治疗出现前，HER2阳性乳腺癌预后最差，其特点是复发高峰期较早（术后2-3年内），且脑转移发生率高。初治时HER2阳性乳腺癌约占22%-25%，但在复发转移病例中，脑转移的发生率可高达40%-50%。随着曲帕双靶、ADC类药物及小分子TKI的应用，HER2阳性乳腺癌患者的复发风险已显著降低。

三阴性乳腺癌术后3年内复发风险较高，过去只有化疗一条治疗路径，现在随着免疫治疗和ADC类药物的应用，其预后也有了很大改善。

患者年龄也是重要因素，年轻患者预期寿命更长，肿瘤生物学行为更具侵袭性，复发风险相对更高。

规范治疗对降低复发风险至关重要，特别是对HER2阳性乳腺癌患者，合适的患者使用曲帕双靶治疗可显著降低远期复发风险，改善预后。基于复发风险的评估进行个体化治疗，是我们临床实践的核心原则。

曲帕双靶治疗：HER2阳性乳腺癌的基石疗法与个体化治疗策略

Q2：CSCO和NCCN等国内外指南均推荐曲帕双靶作为HER2阳性乳腺癌的基石治疗方案。从临床实践角度，您如何看待这一推荐？在术后辅助治疗阶段，对于不同复发风险的患者，应如何选择最优的治疗策略以最大程度降低复发风险?

刘运江教授：HER2阳性乳腺癌在没有大分子单抗药物出现之前，其复发风险是最高的，恶性程度也最高。自从有了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗这类大分子单抗后，这一类型乳腺癌的预后有了明显改善。CSCO和NCCN指南推荐曲帕双靶作为HER2阳性乳腺癌的基石治疗方案，这一推荐是基于扎实的循证医学证据的。从临床实践角度，我完全认同这一推荐，因为它确实反映了当前HER2阳性乳腺癌治疗的最佳实践。

曲帕双靶方案的推荐主要基于几项里程碑式的临床研究。在新辅助治疗领域，NeoSphere研究^[1]表明，经过4个周期的双靶向联合治疗方案，HER2阳性乳腺癌患者的病理完全缓解率（pCR）可达到45.8%。此外，TRYPHAENA和KRISTINE等研究^[2,3]显示，经过6个周期的治疗，pCR率可提升至60%以上。值得注意的是，达到pCR的患者，其预后显著改善。在辅助治疗方面，APHINITY研究显示^[4]，特别是对于高风险患者，曲帕双靶方案可使侵袭性疾病复发风险降低23%，8年无浸润性疾病生存率达到88.4%。这些数据充分证明了曲帕双靶方案在降低HER2阳性乳腺癌复发风险方面的显著优势。

在临床实践中，我们需要根据患者的复发风险进行分层治疗。对于高风险患者，如肿瘤较大、淋巴结有转移或激素受体阴性的HER2阳性乳腺癌患者，我们更倾向于采用曲帕双靶辅助治疗。对于小肿瘤、无淋巴结转移的低风险患者，单靶治疗可能已足够。对于中度复发风险患者，特别是有脉管侵犯、Ki-67高表达或年轻患者，我们也建议采用曲帕双靶治疗，以进一步降低远期复发风险，改善长期预后。

生物类似药的临床价值：提高治疗可及性，降低患者经济负担

Q3：齐鲁制药的曲妥珠单抗和帕妥珠单抗已通过严格的临床试验验证，其疗效和安全性与原研药物相当。您如何看待生物类似药在降低患者复发风险方面的价值？这种"质优价美"的特点对于需要长期治疗的患者来说，有何实际意义?

刘运江教授：任何药物都有专利保护期，小分子药物有仿制药，大分子生物制剂则有生物类似药。虽然生物类似药的结构与原研药可能有所不同，但经过研发机构和审批机构的严格评估，只要其疗效、抗原性和安全性与原研药相似，就可以获得批准。生物类似药在近年来不仅在中国，在全球范围内都得到了广泛研发。

生物类似药的出现显著降低了患者的经济负担，也促使原研药物降价，提高了患者用药的可及性。齐鲁制药研制的生物类似药，尤其帕妥珠单抗生物类似药是全球首个帕妥珠单抗的生物类似物。临床试验表明，这些药物的免疫原性、安全性和疗效与原研药完全相当。

生物类似物的上市降低了患者的经济负担，提高了药物可及性，惠及了更多中国患者。这对于需要长期治疗的HER2阳性乳腺癌患者具有重要的实际意义。

临床实例分享：生物类似药如何改变治疗决策

Q4：在临床实践中，您是否遇到过因为国产生物类似药的出现而改变治疗决策的案例？能否分享一个具体病例，说明这类国产药物如何帮助经济困难的患者获得更好的治疗方案？

刘运江教授：生物类似药的出现确实提高了患者对药物的可及性，降低了经济负担。在没有生物类似物出现之前，一些经济困难的患者可能无法负担原研药，导致"因病致贫、因病返贫"现象。生物类似药的出现不仅提高了患者对药物的可及性，还带动了原研药物的降价，同时一些赠药政策也使患者获益。

在我的临床实践中，确实遇到过许多类似案例。例如，在帕妥珠单抗未纳入医保的情况下，许多HER2阳性复发转移乳腺癌患者无法负担原研帕妥珠单抗。齐鲁制药帕妥珠单抗生物类似药的出现使这些患者能够采取最优的双靶治疗策略，在经济可承受的范围内获得更好的疾病控制和长期生存获益。

这种"质优价美"的生物类似药为经济条件有限的患者提供了规范治疗的机会，使精准医疗能够真正惠及更广泛的患者群体，体现了医疗公平性的重要价值。

参考文献

1. Gianni L, et al. Lancet Oncol. 2012;13(1):25-32.
2. Schneeweiss A, et al. Ann Oncol, 2013, 24(9):2278-2284. doi: 10.1093/annonc/mdt182.
3. Hurvitz SA, et al. J Clin Oncol, 2019, 37(25): 22062216. doi: 10.1200/JCO.19.00882.
4. Minckwitz G, et al. N Engl J Med. 2017;377(2):122-131.

责任编辑：肿瘤资讯-Jina
排版编辑：肿瘤资讯-jyy