由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文邀请分享一例MM诊疗病例，详情如下。
病例简介
患者信息
一般资料：患者男，55岁；
现病史：2018年1月24日因“突发双下肢无力，伴大小便失禁3天”入住亳州市人民医院。患者于无明显诱因下出现双下肢无力，不能行走，背部有轻度疼痛，伴大小便失禁，无外伤史。2018年1月23日，上海市第六人民医院行PET/CT提示：全身弥漫性骨质疏松、骨质破坏，以T7、T9为著，考虑多发性骨髓瘤可能性。患者为求进一步治疗，随来亳州市人民医院，拟“多发性骨髓瘤”收住，病程中神志清楚，精神欠佳，体重无明显变化，睡眠可，进食少。
既往史：既往无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无乙肝、结核病史，无药物、毒物接触史，无药物、食物过敏史，无吸烟、饮酒史，无家族遗传史。
阳性体征：神清，精神一般，推入病房。腹壁以下深浅反射消失，双下肢无力，肌力0级。
辅助检查
血常规：WBC 10.02×109/L，N 7.02×109/L，HB 104g/L，PLT 307×109/L；
生化：TP 95.5g/L，GLO 64.2g/L，CREA 144.4μmol/L ,LDH 21U/L，血钙2.21 mmol/L；
免疫球蛋白：IgG 5.42g/L，IgA 53.7 g/L，IgM < 0.169 g/L，IgE 43.1 IU/mL；
β2-微球蛋白：3.89mg/L；
骨髓细胞形态学：浆细胞明显增多占21%；
骨髓免疫分型：骨髓中可见单克隆增生的浆细胞，约占有核细胞的10.58%，考虑为浆细胞骨髓瘤（CD38强阳性、CD56阳性，Lambda阳性）；
免疫固定电泳：IgA阳性、λ链阳性；
血清蛋白电泳：M蛋白46g/L；
骨髓活检：浆细胞及浆样细胞比例增高，考虑浆细胞骨髓瘤；
骨髓染色体：46,XY；
FISH检测（经CD38磁珠富集分选）：del(17p)，t(4;14)，t(14;16)，t(14;20)，1q21，t(11;14)均未见信号异常
临床诊断
多发性骨髓瘤（IgA-λ型 DS III期A组，ISS II期， R-ISS II期，mSMART3.0:标危
患者转入北京大学第一医院行胸椎7，9椎体病灶清除+椎管减压内固定术。
术后病理回报：（胸9肿物）破碎软骨、纤维及骨髓组织，骨髓结构破坏，见大量浆细胞一致弥漫性浸润，部分形态幼稚，部分形态成熟（图1）。
术后大小便失禁、四肢无力症状明显好转。
治疗经过
第一个治疗阶段（诱导治疗阶段）
2018年5月26日，行4周期PAD方案（硼替佐米：2.2mg ih d1、d4、d8、d11，DEX:20mg d1-2、d4-5、d8-9、d11-12，表柔比星：26mg d1-4）治疗后，疗效评估为VGPR，建议患者行自体造血干细胞移植，但患者因经济原因拒绝。
2018年11月14日，行9周期PAD方案治疗后，血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳均阴性，骨髓浆细胞约占3%。疗效评估为CR。
第一次复发
2019年4月26日，患者出现右侧股骨疼痛
2019年5月4日，右股骨MRI平扫：双侧股骨干多发异常信号，结合病史，符合多发性骨髓瘤改变；
2019年5月5日，血清蛋白电泳：M蛋白12g/L；
2019年5月、2019年6月，行V-DECP方案化疗（硼替佐米：2.4mg d1、4、8、11，顺铂：18.55mg 静滴 d1-4，环磷酰胺：742mg 静滴 d1-4，依托泊苷： 74.2mg d1-4，地塞米松：40mg d1-4）；
2019年6月28日，左股骨MRI平扫：双侧股骨干多发异常信号，病变范围较 2019年5月4日片减小；
2019年7月、2019年8月行V-DECP方案
2019年10月1日行右侧股骨放疗，PTV：4000cGY/20f；
2019年11月9日，M蛋白4g/L，疗效评估为PR；
2020年6月2日，行7周期VRD方案（硼替佐米：2.4mg d1、4、8、11，来那度胺：25mg 每晚口服 d1-21，地塞米松：20mg d1-2，d4-5，d8-9，d11-12）治疗后，血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳均阴性，骨髓浆细胞约占1%，右股骨MRI平扫阴性，疗效评估为CR；
第一次复发后维持治疗
2022年4月，血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳均阴性；
第二次复发
2022年5月28日，血清M蛋白5.43g/L，诊断为生化复发；
2023年3月，血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳均阴性，骨髓浆细胞约占2%，疗效评估为CR；
第三次复发
2023年7月15日，患者再次出现右大腿疼痛；
2023年7月19日，骨髓免疫分型：原始区域细胞约占有核细胞的0.1%，血清蛋白电泳：血清M蛋白含量16.62g/L，免疫固定电泳：IgA-LAM型血症；
第三个治疗阶段（第三次复发）
2023年7月21日，经外周血进行单个核细胞单采，共采集60ml；
桥接治疗：2023年7月22日~2023年8月5日，予以3次KPD方案化疗，患者关节疼痛缓解不明显；2023年8月12日~2023年9月20日，每周一次共进行8次DD方案化疗（达雷妥尤单抗，1000mg 静滴 qw，地塞米松20mg qw）患者关节疼痛明显缓解；
2023年10月，血清蛋白电泳：血清M蛋白含量3.4g/L。免疫固定电泳：IgA-LAM型血症；CT结果回示：左侧脾肾间隙、腹盆腔及腹膜后多发软组织结节；病例检查结果提示：非骨相关髓外多发性骨髓瘤（EM-E）；
2023年10月11日，行FC方案预处理（氟达拉滨：30mg/㎡，50mg -5d、-4d、-3d，环磷酰胺：300mg/㎡，500mg -5d、-4d、-3d），于2023年10月17日，回输靶向BCMA CAR-T细胞7ml，细胞数 7*108/ml；
2023年12月，骨髓MRD检测：未见免疫表型明显异常的细胞（＜10-4），血清蛋白电泳：血清M蛋白含量0g/L，免疫固定电泳：阴性；
2023年12月11日，CT结果回示：脾脏前缘软组织影，副脾待排，评估为髓外进展；
2023年12月26日，开始放疗（PGTV：40Gy/20），至2024年1月26日结束；
第四次复发
2024年2月，每周一次共进行4次DD方案化疗（达雷妥尤单抗：d1 1000mg，地塞米松：20mgd1-2）；
2024年3月5日，患者出现右腹部疼痛；
2024年3月6日，CT结果回示：右侧胸腔内见弧形低密度影，右中腹部见结节状软组织密度，直径约25mm；直肠右侧可见软组织密度影，边界清，大小约20mm×17mm
2024年3月6日，血清蛋白电泳：血清M蛋白含量8.32g/L，免疫固定电泳：IgA阳性、λ链阳性；
2024年3月6日，予以多柔比星脂质体+地塞米松+塞利尼索方案化疗（多柔比星脂质体：静脉滴注 40mg d1，地塞米松：15mg 口服qw，塞利尼索：60mg 口服 qw）；
2024年4月，患者开始予以SD方案化疗（地塞米松：15mg 口服qw，塞利尼索：60mg 口服 qw）；
2024年4月15日、2024年6月21日、2024年8月16日、2024年9月6日，行CT检查，结果回示：腹盆腔及腹膜后软组织结节，持续缩小
2024年9月，血清蛋白电泳：血清M蛋白含量0.7g/L；免疫固定电泳：IgA阳性、λ链阳性，疗效评估为VGPR。
病例总结
本病例分享聚焦于一例MM的男性患者，该患者历经多线治疗且表现出多重耐药性和复杂的病情演变。在长达六年的治疗过程中，该患者经历了PAD、VRD等标准方案，以及多次复发后接受包括放疗和多种新型药物的干预。在多次病情进展中，患者先后出现骨髓外病变及髓外复发，展现了MM疾病的高度异质性和挑战性。在第四次复发后，，患者从塞利尼索联合多柔比星脂质体+地塞米松方案开始，后调整为SD方案治疗，疗效显著。连续CT检查结果显示腹盆腔及腹膜后软组织结节持续缩小，血清M蛋白从下降至0.7g/L，免疫固定电泳依然显示IgA及λ链阳性，疗效评估达到VGPR。此病例显示，SD方案在复发难治性MM患者中的应用具有显著疗效，尤其在多次复发及耐药后仍可观察到病灶的持续改善。
该病例为多次复发的MM治疗提供了重要的参考价值。尽管患者病情复杂且历经多线治疗失败，SD方案的有效性和耐受性为该类难治患者提供了新的治疗策略，并为未来个体化治疗方案的优化积累了宝贵经验。后续需持续观察其长期疗效及对患者预后的改善情况。
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