由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文分享一例首次复发MM的治疗经验体会，详情如下。
病例简介
患者信息
一般资料：患者女，47岁；
入院日期：2021年12月14日；
主诉：乏力伴腰痛8个月；
现病史：（1）患者8个月前无明显诱因出现周身乏力，活动性加重，活动耐量下降，伴有腰痛症状，就诊于当地医院，化验血常规提示贫血，血红蛋白74g/L。行骨髓穿刺术提示“多发性骨髓瘤待除外”，遂至中国医科大学附属盛京医院就诊，门诊以“多发性骨髓瘤可能性大”收入血液内科住院治疗。（2）患者近来无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无恶心呕吐，无牙龈出血，无头晕头痛，无尿频尿急尿痛。二便正常，饮食睡眠尚可，近期体重无明显变化。
既往史：高血压病史3年，平素口服硝苯地平降压治疗，平素血压控制在140/80mmHg左右。糖尿病病史1年，平素口服阿卡波糖治疗，德谷胰岛素每晚12单位皮下注射，血糖控制良好。否认冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤、手术及输血史；
查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP140/85mmHg。神清语明，步入病房，查体合作。巩膜无黄染，结膜苍白，口唇无发绀，颈静脉无充盈或怒张。双侧肋骨、胸骨及腰椎压痛。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音顿，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，触诊剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音3-4次/分，移动性浊音阴性。双下肢无水肿；
辅助检查
血常规：WBC 5.2×109/L；HGB 65g/L；RBC 2.16×1012/L；PLT 294×109/L；
生化检查：TP 83.3×109/L；CREA 94.8umol/L；UA 483.8umol/L；
免疫组化：KAP轻链 0.87g/L；LAM轻链 3.89g/L；游离轻链κ型 7.44mg/L；游离轻链λ型 224mg/L；血清β2微球蛋白 6.51mg/L；尿β2微球蛋白 1.86mg/L；
免疫固定电泳：游离λ轻链单克隆免疫球蛋白（+）；IgD阳性（+）；
骨髓细胞检查：骨髓瘤细胞占92%，考虑多发性骨髓瘤，需结合临床及相关检查（图1）；
流式细胞术检测：62.42%细胞（占全部有核细胞，占总浆细胞100%）为恶性单克隆浆细胞（图2）；
CT（胸椎平扫）：双侧肋骨、肩胛骨、胸骨及胸椎骨质密度弥漫减低，多发骨质破坏，符合多发性骨髓瘤改变；
CT（上腹、下腹、盆腔平扫）：胰腺、脾脏多发高密度影，右侧输尿管上段小结石不除外，右肾盂稍增宽，怀疑子宫肌瘤，阑尾粪石，脊柱、骨盆诸骨多发骨质破坏，符合骨髓瘤改变；
FISH检测：提示13q14-、1q21扩增、p53 缺失、IGH、MAF 位点异常等多种异常信号（图3）；
临床诊断
多发性骨髓瘤IgD-LAM型 DS分期Ⅲ期A组；ISS分期Ⅲ期（mSMART 3.0风险分层：高危）；
2型糖尿病；
高血压1级（很高危）；
治疗经过
2021年12月16日，行VCD方案（硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松）化疗1周期；
2022年1月至4月，行VRD方案（硼替佐米、来那度胺、地塞米松）化疗3周期；
2022年5月至2022年12月，行VBD方案（硼替佐米、泊马度胺、地塞米松）化疗6周期；
2023年1月，疗效评估为VGPR；
2023年1月至 2023年6月，行BD方案（泊马度胺、地塞米松）维持治疗
2023年7月，复查示疾病复发；
2023年7月至 2023年8月，行DSD方案（达雷妥尤单抗、塞利尼索、地塞米松）化疗2周期；
2023年8月，即首次复发后治疗2个周期后，疗效评估为sCR；
2023年9月至今，行DSD方案化疗8周期；
截至目前，持续维持sCR 1年；
病例总结
本例患者为中年女性，确诊为多发性骨髓瘤IgD-LAM型DS分期Ⅲ期A组；ISS分期Ⅲ期（mSMART 3.0风险分层：高危）。患者初诊时已存在贫血、骨质破坏等表现，且伴有高血压、糖尿病等基础疾病，增加了治疗的复杂性。骨髓检查提示恶性单克隆浆细胞比例较高，FISH 检测显示多种细胞遗传学异常，如 13q14 -、1q21 扩增、p53 缺失、IGH 及 MAF 位点异常等，这些高危因素预示着患者预后较差，治疗难度较大。该患者确诊后接受了包括VCD、VRD、VBD等方案在内的治疗，在一定程度上控制了疾病进展，但最终仍出现复发。
针对首次复发MM患者，《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南（2022年版）》指出：部分患者因各种原因可能仅有两次机会接受抗骨髓瘤治疗，因此首次复发MM患者的治疗非常重要，恰当的治疗可使这部分患者最大程度地获益。结合本病例，该患者首次复发后，采用DSD方案（达雷妥尤单抗+塞利尼索+地塞米松）治疗，2周期后疗效评价即达到sCR，且截至目前仍维持sCR。这表明DSD方案对该患者的复发疾病具有显著疗效，使患者获得了深度且持久的缓解，显著改善了患者的生存质量和预后。
总体而言，该病例体现了在MM治疗中，对于首次复发患者选择合适治疗方案以追求深度缓解的重要性，也展示了塞利尼索在复发/难治性多发性骨髓瘤治疗中的潜力。同时也提示在临床实践中，应根据患者具体情况，综合考虑各种因素制定个体化治疗方案，并密切监测疗效及不良反应。
排版编辑：肿瘤资讯-小编
苏公网安备32059002004080号
