病例详情
基本信息：
患者男性，64岁，因“右侧肢体活动不灵1周”于2021年4月就诊。
健康体健
个人史：吸烟史 20支/天*40年，已戒10个月
基线检查：
左侧锁骨上可触及蚕豆大小淋巴结,质硬不活动，右侧肢体肌力III级
头颅MRI示：双侧额顶叶多发强化肿块，周围伴大片脑水肿
PET-CT示：右肺尖周围型肺癌可能性大; 纵隔2R、2L、4R、6、7组淋巴结转移。左颈部及双侧锁骨上淋巴结转移，右侧额顶叶两处脑转移，同时肋骨考虑骨转移。
颈部淋巴结活检病理回报：免疫组化:TTF1(+),NapsinA(+),CK(+),CK5/6(-),P63少数弱(+),CD56(-),Syn(-),Ki-67(+约70%),Pax-8(-),TG(-)。(左颈部)：恶性肿瘤，免疫组化支持肺腺癌。
基因检测：行十基因检测: 未见基因突变
临床诊断
1.右肺上叶恶性肿瘤(cT1N3M1,IV期)(腺癌 驱动基因阴性)
2.颈部继发恶性肿瘤
3.纵隔淋巴结继发恶性肿瘤
4.脑继发恶性肿瘤
5.骨继发恶性肿瘤
6.ECOG评分1分
治疗经过：
地舒单抗持续使用
BEV+PEM+CBP*4周期（贝伐珠单抗 500mg D1 PEM 0.8 D1 CBP 500mg D1）
BEV+PEM*10周期（贝伐珠单抗 500mg D1 PEM 0.8 D1)
2022年2月患者自觉颈部淋巴结肿大，入院复查肺CT提示疾病进展。一线PFS 9.5个月。肺+上腹CT+C（2022-3-1）: 与本院2022-1-12CT比较:左侧锁骨上、纵隔增大淋巴结较前增大,其余所见基本同前,请结合临床及相关旧片、相关检查。
随后进行替雷利珠单抗1个周期治疗，后因疫情延迟近5个月再次来诊。疗效评价近PR
安全性
该患者使用替雷利珠单抗之后仅出现II度乏力，未出现严重不良反应。地舒单抗使用过程中未出现颌骨坏死、低钙血症等特殊关注不良事件。
病例小结
肺癌是中国乃至全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，中国的肺癌发病率和死亡率均高于全球。中国国家癌症中心数据显示，2014年全国恶性肿瘤估计新发病例380.4万，其中肺癌78.1万例。2000-2014年全球癌症生存率变化趋势监测研究报告（CONCORD-3）显示，中国肺癌发病占所有癌症的22.6%，而5年生存率仅19.8%，与美国等发达国家有较大差距。且我国肺癌病例发现时以晚期居多，ⅢA～Ⅳ期肺癌的占比为64.6%。晚期肺癌的治疗效果不理想，总体5年生存率仍偏低。鳞癌是NSCLC常见的类型之一，多发生于老年男性，与吸烟有密切关系，且超过70%的患者诊断时已经处于Ⅲ/Ⅳ期。对于此类不能手术切除的晚期肺鳞癌患者，目前临床上主要仍以含铂双药化疗为一线治疗方案，但效果并不理想，中位PFS和中位OS仅达到6.3个月和12.1个月。同时由于驱动基因突变发生率低，不同于肺腺癌，肺鳞癌对靶向治疗的选择相对较少。近年来，免疫检查点抑制剂的兴起，为晚期肺鳞癌治疗开辟了新的思路，PD-1单抗现已获美国食品药品监督管理局（FDA）和中国国家药品监督管理局（NMPA）批准成为晚期NSCLC的一线治疗方案。NSCLC主要病理类型包括鳞癌、腺癌等，相比于肺腺癌，肺鳞癌的预后更差，治疗更具挑战性。传统的化疗方案在肺鳞癌中获益不明显，靶向治疗效果也受到挫折。免疫治疗突破局限，在肺鳞癌领域显现出潜在获益。
RATIONALE 307研究是替雷利珠单抗联合化疗一线治疗晚期鳞状NSCLC的多中心、开放标签、随机对照的Ⅲ期研究。该研究包含大样本量中国患者，纳入355名未经治疗、组织学证实的ⅢB/Ⅳ期晚期鳞状NSCLC患者，以1:1:1比例随机分配到替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇及卡铂组或单纯化疗组接受治疗，研究结果发现，中位随访时间8.6个月时，相比单纯化疗，替雷利珠单抗联合化疗显著延长无进展生存期（PFS）（7.6/7.6个月 vs 5.5个月），提高客观缓解率（ORR）（74.8%/72.5% vs 49.6%），并改善患者的持续缓解时间（DOR）（8.6/8.2个月 vs 4.2个月）。且PD-L1的表达和PFS、ORR之间没有关联。基于RATIONALE 307研究，NMPA已批准替雷利珠单抗联合化疗用于局部晚期或转移性鳞状NSCLC的一线治疗，且不需要考虑PD-L1表达水平。《中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂临床应用指南（2021版）》及《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南（2021版）》也将该方案作为治疗推荐。病例患者根据指南推荐，无需考虑PD-L1表达水平，替雷利珠单抗联合化疗可作为一线治疗方案，故予患者应用该方案，治疗期间定期复查病灶缩小，疗效PR。
有效的生物标志物检测可提高免疫治疗的效果。目前，PD-L1表达水平是相对有效的筛选免疫治疗有效人群的生物标志物。免疫治疗显著改善晚期NSCLC患者的预后，给患者带来了更多的生存希望。但药物可及性限制了更多NSCLC患者成为受益者。替雷利珠单抗经过多项大规模Ⅲ期临床研究检验，显示出良好的治疗效果和安全性，现已全面获批用于晚期鳞状或非鳞状NSCLC的一线治疗，在未来，期待免疫治疗有更多的临床研究能够为真实世界应用提供证据，为更多不同病理分型、不同分期NSCLC患者带来同样可观的获益、带来长生存的希望。
该患者为晚期肺腺癌，脑继发肿瘤、颈部继发肿瘤、淋巴结继发肿瘤、骨继发肿瘤，二线应用替雷利珠单抗单药治疗，4个周期后影像学评效近CR，基本实现了临床治愈！这个案例中替雷利珠单抗给驱动基因阴性二线患者带来长拖尾效应，治疗期间患者出现乏力，余正常。
骨骼是除肺和肝脏以外，恶性肿瘤最常见的转移部位，约70%～80%的癌症患者最终会发生骨转移。其中，肺癌骨转移发生率为30%～40%，预后很差，1年生存率在5%左右。治疗骨转移瘤的目的是延长生命、 缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理性骨 折、解除神经压迫。对骨转移瘤应采用综合性治疗，包括手术、放疗、骨改良药物治疗、 对原发病的系统治疗、疼痛治疗、营养支持治疗等。该病例中我们选用地舒单抗，地舒单抗通过网状内皮系统清除，不经肾脏代谢，对肾功能相对友好。应用后患者未出现相关不良事件。这页印证了地舒单抗不失为骨转移治疗的重要选择。
[1]. N Engl J Med 2015;373:1627-39.
[2]. Zhou CC, et al. AACR 2021, CT039
[3]. N Engl J Med 2015;373:1627-39.
[4]. Lancet 2016; 387: 1540–50.
[5]. Lancet. 2017; 389(10066): 255–265.
[6]. Zhou CC, et al. AACR 2021, CT039
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