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食管癌诊治误区——治疗过度与治疗不足

07月01日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

食管癌是中国特色高发癌种之一，由于我国人口基数大、各地医疗水平发展不均衡，食管癌临床诊治能力参差不齐，具体临床实践中面临诸多误区。鉴于此，肿瘤资讯邀请到知名食管癌诊治专家——上海交通大学医学院附属胸科医院胸外科郭旭峰教授，共同打造【噎问食管】系列访谈栏目。聚焦当下食管癌诊治热点、难点和痛点，结合学科最新进展和专家临床经验，畅谈领域见解，启发临床思考，以期助力食管癌个体化、规范化诊治的更大进步。

本期特邀专家——郭旭峰教授

郭旭峰教授

上海市胸科医院胸外科副主任医师 / 外科学博士

日本国立癌症中心/癌症研究会附属有明医院访问学者
中国研究型医院学会胸外科分会委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会青年委员
中国食管疾病学会（CSDE）青年委员
中华消化外科菁英会食管学组委员
第二届“人民好医生-金山茶花计划”食管癌领域杰出贡献奖
《中华外科杂志》/《中国胸心血管外科临床杂志》/《中华胸部外科杂志》
编委
《J Thorac Dis》/《中华消化外科杂志》审稿专家

警惕“治疗过度“与”治疗不足“，坚持准确分期指导下的规范化治疗

当前，业内普遍提倡肿瘤个体化、规范化多学科综合诊治。您觉得在食管癌诊疗过程中是否存在误区，应该如何尽量避免？

郭旭峰教授：在食管癌临床工作中，不免会遇到“治疗过度”或“治疗不足”的情形，是诊疗过程中常见的误区。

① 对于浅表型食管癌来说，准确分期指导下的规范化治疗尤为重要。局限于黏膜层内的早癌，在通过影像学检查排除淋巴结转移后，推荐接受内镜下肿瘤切除。这样既能通过创伤更小的操作完整切除肿瘤，又能够保全食管，提升患者生活质量。因此，外科医生应警惕选择活检仅提示为高级别瘤变（尚未发展至癌）或内镜评估为粘膜内早癌患者进行食管切除术。一旦肿瘤突破了黏膜下层，发生区域性淋巴结转移的概率会大幅增加，这类患者需要接受标准食管癌切除术，以达到更彻底的肿瘤治疗效果。消化内镜医生也应该警惕选择cT1b甚至伴有纵隔疑似淋巴结转移患者进行单纯内镜下切除。

②根据当前高级别循证医学证据，新辅助治疗（新辅助放化疗和新辅助化疗）是提高局部晚期可切除食管癌患者整体治疗效果的优选策略。但从国内已公布的统计数据来看，术前接受新辅助治疗的食管癌患者占比尚徘徊在30%左右，提示局部晚期可切除食管癌存在治疗不足的误区。需要再次强调，新辅助治疗的目的不仅仅包含将不可切除的肿瘤转化为可切除肿瘤，其更大价值在于通过术前系统性治疗，使原本就可以手术完整切除的肿瘤患者获得更长的生存。因此，国内外指南推荐，cT1b-4aN+M0和cT3-4aN0M0可切除食管癌均应接受规范的新辅助治疗。时下，免疫检查点抑制剂给食管癌治疗带来了美好前景，新辅助免疫治疗相关临床研究正在火热进行中。ESCORT-NEO 三期临床研究证实新辅助化免模式治疗局部晚期可切除食管癌安全可行，未来有望成为食管癌新辅助治疗的更优选择。

③此外，非根治性手术并不能改善患者生存，对患者是一种身心伤害，应尽量避免。提醒医者不能以试一试的心态去完成一台没有把握性的手术。

新辅助化免的价值已暂露头角，围术期免疫治疗或将确立新的治疗标准

食管癌新辅助治疗被大力提倡的背景下，您认为辅助治疗扮演什么角色？

相比较新辅助治疗，食管癌辅助治疗的证据并不多。2000年以前，食管癌切除术以左胸入路为主，术后辅助放疗能弥补上纵隔淋巴结廓清不足的缺陷，使得患者受益。然而，当右胸入路已成食管癌切除主流术式之时，术后辅助放疗的价值如何，还缺乏足够证据，尚无新辅助同步放化疗和辅助同步放化疗头对头比较的III期临床研究。

来自日本的JCOG9204研究结果提示，术后辅助化疗可以改善单纯手术病理淋巴结阳性患者的无事件生存期（DFS），但总生存期（OS）没有显著获益。进入免疫时代，CheckMate577研究首次证实了接受CROSS方案新辅助同步放化疗并手术的非pCR患者，纳武利尤单抗辅助免疫治疗可以显著改善患者DFS。此外，当越来越多研究显示出新辅助免疫联合化疗美好前景之时，术后辅助免疫是否可以锦上添花也被提上研究日程。我们自己牵头开展的PILOT研究，旨在探讨局部晚期可切除食管癌围术期免疫治疗及术后维持免疫治疗对于患者整体生存的影响，目前正在进行中。期待能早日得到试验数据，为食管癌围术期免疫治疗提供积极参考。

系统性药物治疗联合局部治疗对锁骨上淋巴结转移性食管癌患者尤为重要

食管癌容易发生锁骨上淋巴结转移，您如何看待外科手术在这部分患者综合治疗中的价值？

一直以来，西方学者将食管癌视为系统性疾病，一旦出现锁骨上淋巴结转移，则被列为手术禁忌。东亚地区食管鳞癌多见，与腺癌相比较，更容易出现颈、胸、腹多野淋巴结转移。以往日本JES指南根据锁骨上淋巴结距原发肿瘤位置的远近给予不同定义。对于胸上、中段食管癌，锁骨上淋巴结转移仍被视为局域性淋巴结。直到2023年第12版JES指南公布，将锁骨上淋巴结划归为M1a，以区别于脏器转移（M1b）和局域性淋巴结（N）。我个人理解，JES新版指南作出的调整，恰恰说明世界范围内对于食管癌是一个系统性疾病的认识已趋于一致。但在强调系统性治疗的同时，对于部分伴随锁骨上淋巴结转移的食管癌患者，通过手术廓清锁骨上淋巴结可以使得该组患群生存获益，有来自日本的相应研究对此作出了佐证。同时，药物系统性治疗和手术/放疗的局部控制并非截然矛盾，而是目标一致、相互协作的。这点与手术/放疗在IV期寡转移食管癌患者转化性治疗中发挥的作用有着异曲同工之处。然而，外科手术对锁骨上淋巴结转移患者究竟起多大作用，还有待高级别循证医学证据来揭晓。

在标准胸腹两野淋巴结清扫基础上，加强淋巴结高发转移区域的廓清质控

食管癌被视为系统性疾病，您如何看待手术中淋巴结清扫的范围和程度？

以手术为基础的多学科综合治疗是食管癌治疗的主流模式。其中，手术所占权重毋庸置疑，那么手术质控必定是十分重要。食管鳞癌容易发生颈、胸、腹大范围淋巴结转移，所以指南推荐食管癌切除术中应该至少完成标准胸腹两野淋巴结清扫。针对术前存在颈部淋巴结疑似转移的患者，推荐行选择性三野淋巴结清扫。同时，针对食管癌固有的淋巴结高发转移区域，如双侧喉返神经旁、食管胃结合部等，更应该加强术中廓清的质控。AJCC/UICC食管癌TNM分期标准中明确规定，直接行食管癌切除术患者的淋巴结送检数目应≧15枚。规范化、系统性淋巴结清扫，不仅可以通过加强局控来改善长期生存，也是获得术后准确病理分期的保证，如此才可以有效评估预后和指导辅助治疗策略制定。东西方对新辅助治疗后食管癌淋巴结的清扫程度对生存的影响意见不一。CROSS研究显示新辅助放化疗后淋巴结清扫数量与生存并无相关性，这可能和入组人群以腺癌为主相关。然而，中国NEOCRTEC5010临床研究结果提示，系统性淋巴结清扫对于进一步提高已接受新辅助同步放化疗的食管鳞癌患者远期生存仍然起到非常关键的作用。

以规范化诊治理念为指导，为患者提供个体化治疗方案

食管癌患者多是高龄且身体状况较差的人群，您在实际工作中如何接诊这部分患者？

随着生活水平提高，高龄食管患者占比增加，合并心、肺、肝及肾功能不佳的概率也随之增加。为患者制定治疗方案时，需进行心、肺等脏器功能的全面评估以及肿瘤临床分期准确评判，综合肿瘤因素、身体因素及社会因素，更要平衡好手术风险和生存获益，切不可只见树木不见森林。因此，规范化理念指导下的个体化治疗方案选择至关重要。

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-高惠