原凌, 赵铭, 苏丽萍, 等. 化疗早期最大标准摄取值变化率Deauville评分联合C-myc基因重排对弥漫性大B细胞淋巴瘤的预后预测价值[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(8):858-864.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20200515-00452.
目的
探讨化疗早期18F-脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射型计算机断层扫描(PET/CT)显像最大标准摄取值变化率(ΔSUVmax%)、Deauville评分和C-myc基因重排对弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的预后预测价值。
方法
2010年9月至2016年12月山西省肿瘤医院收治的、经病理证实的原发DLBCL患者83例，分别于化疗前1周和化疗早期(34例在化疗1个周期后的17~21 d，49例在化疗2个周期后的17~21 d)行18F-FDG PET/CT扫描。勾画感兴趣区，计算治疗前后ΔSUVmax%。采用Deauville 5分法对患者化疗早期的PET/CT图像进行评分。采用原位荧光杂交检测C-myc基因重排情况。随访时间为36~111个月，研究终点为无进展生存时间(PFS)。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析、χ2检验、Spearman相关分析、Log rank检验、Cox比例风险模型进行统计分析。
结果
83例DLBCL患者中，19例在随访期内进展。化疗早期预测肿瘤进展的最佳界值ΔSUVmax%为62.59%，Deauville评分取5分，两种方法的灵敏度、特异度、准确性差异均无统计学意义(均P>0.05)。化疗早期ΔSUVmax%与Deauville评分、C-myc基因重排均呈负相关(rs分别为-0.889和-0.862，均P<0.001)，Deauville评分与C-myc基因重排呈正相关(rs＝0.781，P<0.001)。ΔSUVmax%≥62.59%组(57例)和<62.59%组(26例)的中位PFS分别为59.0和16.0个月，差异有统计学意义(P<0.001)。Deauville评分<5分组(61例)和＝5分组(22例)的中位PFS分别为59.0和15.0个月，两组差异有统计学意义(P<0.001)。C-myc基因重排阴性组(62例)和阳性组(21例)的中位PFS分别为59.0和15.0个月，两组差异有统计学意义(P<0.001)。ΔSUVmax%<62.59%并Deauvulle评分＝5分组、ΔSUVmax%<62.59%并C-myc基因重排阳性组、Deauville评分＝5分并C-myc基因重排阳性组患者的中位PFS分别为15.5、15.0和13.5个月，明显差于其他亚组(均P<0.001)。
结论
化疗早期ΔSUVmax%、Deauville评分和C-myc基因重排均与DLBCL患者的PFS有关，两两联合对DLBCL的预后有很好的预测价值。
【关键词】淋巴瘤，大B细胞，弥漫性；正电子发射型计算机断层扫描；化学疗法；C-myc基因；预后
弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是一种侵袭性高、异质性强的恶性非霍奇金淋巴瘤。即使通过规范治疗，仍有约40%的患者出现复发或进展。国际预后指标(international prognostic index, IPI)一直是DLBCL临床预后评估的重要工具，但根据IPI评分，危险度分层相同的患者预后仍存在很大差异。尽管多种经过改良的IPI评分对DLBCL的危险度分层效果有所提高，但均受主观因素影响，不能准确反映肿瘤的异质性及非受限增殖的特点，因此很难识别高危DLBCL患者。
18F-脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)正电子发射型计算机断层扫描(positron emission tomography combined with computed tomography, PET/CT)在分子水平上实现了对DLBCL的早期诊断、临床分期、疗效及预后评估。DLBCL是典型的18F-FDG高亲和性淋巴瘤，通常对化疗敏感的肿瘤细胞在化疗早期表现为18F-FDG摄取减低或无摄取。最大标准摄取值变化率(maximum standardized uptake value decrease proportion, ΔSUVmax%)和Deauville评分对DLBCL化疗的预后预测价值到认可，但在化疗早期预测肿瘤进展的最佳界值及预后预测价值仍需大量的临床研究加以证实。C-myc基因定位于8q24，C-myc基因重排阳性的DLBCL临床分期晚，易复发进展，预后极差。在本研究中，我们分析了83例DLBCL患者化疗早期ΔSUVmax%、Deauville评分及C-myc基因重排之间的相关性，探讨了3种方法联合预测DLBCL进展的效能，为临床实施精准的个体化治疗提供参考。
1．病例资料：
回顾性分析2010年9月至2016年12月山西省肿瘤医院收治的83例原发DLBCL患者的临床资料，男36例，女47例，年龄(51.4±17.0)岁。均经病理证实为DLBCL，入组时均未经过任何治疗。排除标准：(1)并发其他肿瘤或慢性疾病；(2)其他类型淋巴瘤转化或并存DLBCL；(3)经过手术切除，18F-FDG PET/CT检查无阳性病灶的DLBCL。患者均采用R-CHOP方案(利妥昔单克隆抗体+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)化疗，21 d为1个周期。
2．18F-FDG PET/CT检查方法：
患者分别于化疗前1周和化疗早期(化疗1~2个周期)行18F-FDG PET/CT扫描，其中34例患者在化疗1个周期后的17~21 d，49例患者在化疗2个周期后的17~21 d。采用Discover STE 16 PET/CT扫描仪(美国GE公司)。18F由美国GE公司Mintrace医用回旋加速器生产，18F-FDG由化学合成模块(北京派特生物技术有限公司)自动合成，产物经高效液相色谱法和薄层扫描仪测得分析，放化纯度>95%。患者检查前空腹>6 h，血糖控制在12 mmol/L以下。平静状态下按患者体质量静脉注射18F-FDG 4.44~5.55 MBq/kg，60 min后行全身显像(范围从颅顶至大腿中段)。显像前嘱患者排尿。CT扫描参数：管电压120 kV，电流180 mA，螺距0.938∶1，层厚3.75 mm，球管单圈旋转时间0.8 s。PET扫描采用三维采集模式，6~8个床位，2.5 min/床位，采用CT扫描数据对PET图像进行衰减校正。用有序子集最大期望值迭代法重建PET图像。将PET和CT图像传送到AW工作站进行融合，得到轴位、冠状位和矢状位的PET、CT及二者的融合图像。
3．PET/CT图像分析：
(1)ΔSUVmax%：采用视觉分析和半定量分析相结合的方法。半定量分析通过在18F-FDG摄取最高的层面勾画感兴趣区，计算病灶的最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)和ΔSUVmax%。ΔSUVmax%＝(SUVmax治疗前-SUVmax治疗后)/SUVmax治疗前×100%。(2)Deauville评分：采用Deauville 5分法对患者的PET/CT图像进行评分。无残留病灶为1分，残留病灶18F-FDG摄取≤纵隔血池为2分，纵隔血池<残留病灶18F-FDG摄取≤肝脏为3分，残留病灶18F-FDG摄取轻度>肝脏为4分，残留病灶18F-FDG摄取明显>肝脏(2倍以上)或出现新发病灶为5分。
4．荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)检测及结果判定：
取患者的活检穿刺标本，经4%甲醛固定，石蜡包埋，3~4 μm切片，裱褙于正性电荷片，70 ℃烤片15~30 min。切片常规脱蜡后，放入预处理溶液中，90 ℃处理30 min。于胃蛋白酶溶液中37 ℃消化15 min，依次置于70%、80%、100%乙醇梯度脱水，自然干燥。将位点特异结合(locus specific identifier, LSI)缓冲液、myc分离探针浓缩液、超纯水按7∶1∶2配成探针混合液，摇匀，每张玻片杂交区加10 μl，加盖玻片，橡胶水泥密封。置于杂交仪中，73 ℃变性5 min，37 ℃杂交，孵育过夜(>16 h)。去除橡胶水泥，常温下2×SSC/0.3% NP40浸泡组织片，小心除去盖片，73 ℃洗涤2 min，室温下洗涤1 min，自然干燥。4′，6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)对比染色，荧光显微镜下观察。所用探针为LSI myc双色断裂分离探针(美国Vysis公司)。正常的有丝分裂间期细胞核可见到融合的信号(红绿色重叠信号)。在C-myc基因重排时，细胞核内可见到红绿色分离信号，即分离距离>2倍信号点距离。当>10%的肿瘤细胞核出现红绿色分离信号时，即视为C-myc基因重排阳性。
5．随访：
通过患者复诊和电话随访的方式进行随访，随访截至2019年12月31日，随访时间为36~111个月。无进展生存时间(progression-free survival, PFS)定义为从确诊日期至疾病进展、死亡或随访截止的时间。
6．统计学方法：
应用SPSS 26.0进行统计分析。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析确定ΔSUVmax%预测DLBCL疾病进展的最佳界值。对Deauville评分预测DLBCL疾病进展的最佳界值，分别取3分(1~2分为阴性)、4分(1~3分为阴性)、5分(1~4分为阴性)为界值行ROC曲线分析，根据最大约登指数确定最佳界值。计算灵敏度、特异度、准确性及曲线下面积(area under the curve, AUC)评估诊断效能。两组间率的比较采用χ2检验，ΔSUVmax%、Deauville评分与C-myc基因重排间的相关性分析采用Spearman相关分析。生存分析采用Kaplan-Meier方法，组间生存率比较采用Log rank检验，预后影响因素的单因素分析采用Cox比例风险模型。检验水准α＝0.05。
1．DLBCL患者化疗早期ΔSUVmax%、Deauville评分及C-myc基因重排的检测结果：
83例DLBCL患者中，19例在随访期内进展，进展率为22.89%，中位PFS为16个月。进展的19例患者中，C-myc基因重排全部阳性(100%，19/19)；5例患者ΔSUVmax%为-20.00%~0.00%(化疗后SUVmax值比化疗前增高)，5例患者ΔSUVmax%<20.00%，7例患者ΔSUVmax%为20.00%~50.00%，另外2例患者ΔSUVmax%分别为55.70%和60.69%；17例患者Deauville评分为5分，另外2例患者Deauville评分分别为4分和1分。64例未进展的患者中，2例C-myc基因重排阳性，7例ΔSUVmax%范围为36.93%~60.66%，5例Deauvulle评分为5分。也就是说，进展的患者C-myc基因重排阳性率高，ΔSUVmax%下降程度较小甚至不下降，Deauville评分较高。
2．ΔSUVmax%和Deauville评分预测DLBCL疾病进展的效能：
ROC曲线分析显示，化疗早期ΔSUVmax%预测DLBCL疾病进展的最佳界值为62.59%，灵敏度为69.23%(18/26)，特异度为100.00%(57/57)，准确性为90.36%(75/83)，AUC为0.938。Deauville评分预测DLBCL疾病进展的最佳界值为5分，灵敏度为77.27%(17/22)，特异度为98.36%(60/61)，准确性为92.77%(77/83)，AUC为0.934，均优于以3分为界值[灵敏度为29.03%(18/62)，特异度为100%(21/21)，准确性为46.99%(39/83)]和以4分为界值[灵敏度为34.62%(18/52)，特异度为100%(31/31)，准确性为59.04%(49/83)]。化疗早期ΔSUVmax%与Deauville评分预测DLBCL疾病进展的灵敏度、特异度、准确性差异均无统计学意义(χ2＝0.39，P＝0.746; χ2＝0.00，P＝1.000; χ2＝0.31，P＝0.781)。
3．ΔSUVmax%、Deauville评分及C-myc基因重排的相关性分析：
83例DLBCL患者中，21例C-myc基因重排阳性，阳性率为25.30%。化疗早期ΔSUVmax%与Deauville评分、C-myc基因重排均呈负相关(rs分别为-0.889和-0.862，均P<0.001)，Deauville评分与C-myc基因重排呈正相关(rs＝0.781，P<0.001)。
4．DLBCL患者的生存分析：
按照化疗早期ΔSUVmax%预测DLBCL疾病进展的最佳界值，将患者分为ΔSUVmax%≥62.59%组(57例)和<62.59%组(26例)，中位PFS分别为59.0和16.0个月，两组差异有统计学意义(χ2＝64.62, P<0.001；图1)。按照化疗早期Deauville评分预测DLBCL疾病进展的最佳界值，将患者分为Deauville评分<5分组(61例)和＝5分组(22例)，中位PFS分别为59.0和15.0个月，两组差异有统计学意义(χ2＝68.04，P<0.001；图2)。将患者按照C-myc基因重排情况分为阴性组(62例)和阳性组(21例)，中位PFS分别为59.0和15.0个月，两组差异有统计学意义(χ2＝75.32，P<0.001；图3)。
按照ΔSUVmax%、Deauville评分及C-myc基因重排两两联合将患者分组，各组例数和中位PFS见表1。Log rank检验结果显示，ΔSUVmax%<62.59%并Deauvulle评分＝5分组、ΔSUVmax%<62.59%并C-myc基因重排阳性组、Deauville评分＝5分并C-myc基因重排阳性组患者的预后明显差于其他亚组(均P<0.001；表2，图4，图5，图6)。
单因素Cox回归分析显示，ΔSUVmax%(<62.59%)、Deauville评分(＝5分)、C-myc基因重排阳性、ΔSUVmax%<62.59%并Deauville评分＝5分、ΔSUVmax%<62.59%并C-myc基因重排阳性、Deauville评分＝5分并C-myc基因重排阳性均为DLBCL患者预后的不良因素。
18F-FDG PET/CT已广泛应用于DLBCL的疗效评价及预后判断，ΔSUVmax%和Deauville评分在化疗早期对DLBCL预后的评估价值得到认可，但预测肿瘤进展的最佳界值仍存在争议。
有研究显示，化疗1个周期ΔSUVmax%预测DLBCL进展的最佳界值为57%，化疗2个周期ΔSUVmax%预测DLBCL进展的最佳界值为63%或66%，化疗2~3周期ΔSUVmax%预测DLBCL进展的最佳界值为75%，化疗4周期ΔSUVmax%预测DLBCL进展的最佳界值为74%。本研究结果显示，化疗早期(1~2个周期)ΔSUVmax%预测DLBCL进展的最佳界值为62.59%，且≥62.59%预后好。ΔSUVmax%预测DLBCL进展的最佳界值之所以不同，原因可能是：(1)18F-FDG PET/CT扫描越早，ΔSUVmax%的变化就越小，因此在不同的化疗周期进行18F-FDG PET/CT扫描会产生不同的ΔSUVmax%最佳界值；(2)与不同研究入组患者的临床差异有关。
在化疗中期及化疗结束后的DLBCL预后评估中，通常将Deauville评分≥4分视为阳性，其预后明显差于Deauville评分<4分的患者。Kim等报道，化疗1个周期Deauville评分＝5分DLBCL患者的PFS明显差于Deauville评分<5分的患者。Mylam等对112例化疗1个周期DLBCL患者的预后进行18F-FDG PET/CT评估显示，Deauville评分预测肿瘤进展的最佳界值也是5分。我们的前期研究显示，不论化疗1个周期还是2个周期，Deauville评分预测DLBCL进展的最佳界值均为5分。在本研究中，我们对83例DLBCL患者化疗早期的Deauville评分分别取3、4和5分进行ROC曲线分析，结果显示化疗早期预测肿瘤进展的最佳界值是5分。不同化疗周期的Deauville评分最佳界值出现差异，可能是因为Deauville评分反映的是化疗过程中某个时间点的肿瘤状态，随着化疗周期的延长，Deauville评分会降低。在本研究中，我们对化疗早期ΔSUVmax%与Deauville评分预测DLBCL进展的效能进行了比较，结果显示二者的灵敏度、特异度、准确性及AUC差异无统计学意义，表明二者的预测效能基本相同，但ΔSUVmax%与Deauville评分呈负相关。
myc基因涉及3种染色体易位，分别为t(8；14)(q24；q32)、t(2；8)(p24；q24)和t(8；22) (q24；q11)，其中t(8；14)(q24；q32)最常见。C-myc基因8q24/C-myc易位是伯基特淋巴瘤特征性的分子遗传学异常，但并非特有改变，5%~24.6%的DLBCL患者中存在C-myc基因重排。有研究表明，C-myc基因重排阳性的DLBCL患者易复发进展，预后极差。本组患者中，21例(25.30%)C-myc基因重排阳性，其中19例在随访期内进展或死亡。另外，化疗早期C-myc基因重排阳性与ΔSUVmax%呈负相关，与Deauville评分呈正相关，即C-myc基因重排阳性的患者化疗前后ΔSUVmax%下降程度小甚至不下降，而Deauville评分升高。
我们进一步分析了ΔSUVmax%、Deauville评分及C-myc基因重排两两联合对DLBCL进展的预测作用，结果显示，ΔSUVmax%<62.59%并Deauville评分＝5分、ΔSUVmax%<62.59%并C-myc基因重排阳性、Deauville评分＝5分并C-myc基因重排阳性患者的预后极差。单因素Cox回归分析显示，ΔSUVmax%<62.59%、Deauville评分＝5分、C-myc基因重排阳性、ΔSUVmax%<62.59%并Deauville评分＝5分、ΔSUVmax%<62.59%并C-myc基因重排阳性、Deauville评分＝5分并C-myc基因重排阳性均为DLBCL患者预后的不良因素。
综上所述，多种方法联合预测DLBCL的预后价值更大、更准确。我们需要进一步扩大样本量，增加BCL-2基因和(或)BCL-6基因，探索更优的DLBCL患者预后预测指标。
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