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江西省肿瘤医院病例讨论：高度重视晚期尿路上皮癌（UC）系统治疗模式的探索

2023年02月22日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。

11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！

江西省肿瘤医院于2022年11月30日通过线上形式成功举办了查房实录。会议伊始，江西省肿瘤医院涂新华教授向与会专家和同道问好并致辞，本次大会探讨和分析了两例高龄高级别尿路上皮癌治疗对策及MDT病例治疗过程，总结治疗经验，为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院MDT的实力与学术水平，为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。

第一环节：不断探索加强研发

·高度重视晚期尿路上皮癌（UC）系统治疗模式的探索

尿路上皮癌（UC）包括膀胱癌、肾盂癌、输尿管癌和尿道癌。长期以来，晚期UC的系统治疗模式处于停止状态，随着免疫检查点抑制剂、新型靶向药物和抗体耦联药物（ADC）的出现，晚期UC的治疗格局带来了很大的改变。新型靶向药物和ADC药物明显提高的客观缓解率为晚期UC带来了新的希望。耐药机制、疗效预测因子、最佳序贯或联合治疗模式将会是以后研究的重点。

·拓展抗体耦联药物在尿路上皮癌中的应用

近年来，ADC在UC患者中的疗效和安全性日益受到关注。这种以单抗为基础的新型抗肿瘤药物能够特异性地将小分子细胞毒药物精准输送至肿瘤细胞，在显著提高治疗效果的同时降低了全身毒副反应。以维迪西妥单抗为例，RC48-C005研究证实在既往接受过至少一线标准化疗后失败的 HER2 阳性局部晚期或转移性UC患者中表现出良好的安全性和抗肿瘤活性。

第二环节：分析对策找准方向

病例一

·高龄晚期高级别尿路上皮癌需及时调整方案

江西省肿瘤医院贺秋明教授分享了第一个病例：
基本情况：患者，男，82岁。
主诉：膀胱癌术后9月余，尿痛1月。
现病史：
2020-12-10因膀胱癌（T1N0M0 I期）于当地医院行TURBT术，术后病理：高级别浸润性尿路上皮癌，未见肌层浸润。术后行膀胱灌注化疗（吉西他滨1g）。
2021-04-09膀胱镜复查提示数枚膀胱肿瘤复发，最大约1.5×1.0 cm。
2021-04-12行膀胱肿瘤第1次电切术，术后病理：高级别非浸润性尿上皮癌。
2021-05-09行膀胱肿瘤第2次电切术，术后病理：尿路上皮癌。术后仍行吉西他滨灌注化疗。
2021-07-23因复查考虑复发，行膀胱肿瘤第3次电切术，术后病理：尿路上皮癌。术后行吡柔比星灌注化疗。
既往史：
自诉“高血压病”10年余，自行口服拉西地平治疗，血压控制平稳；“糖尿病”5年余，口服二甲双胍、阿卡波糖治疗，血糖控制一般。
个人史：
吸烟40余年，平均20支/天；否认饮酒。
体格检查：
右侧腋窝、双侧胸壁及腹股沟多发肿物，最大长径约3×3cm，质地韧，活动度尚可，无触痛，余无明显阳性体征。
专科查体：
双肾区无隆起，无压痛，叩击痛阴性，双侧输尿管走形区无压痛，膀胱区无隆起，无压痛。肛门及外生殖器未见异常。
影像学检查：
膀胱右侧壁右输尿管下端见范围约3.5×2.5不规则强化的肿块影。
双侧腋窝、锁骨上窝区、纵隔、腹腔腹膜后以及腹股沟区都可见多发大小不均匀强化的结节。
实验室检查：
生化：前白蛋白169 mg/L，白蛋白/球蛋白1.15，C反应蛋白31.12 mg/L。
eGFR：75.96 mL/min/1.73 m2
病理/免疫组化检查：
HER2（约1%，弱+），Ki-67（+30%），GATA-3（+）。
初步诊断：
1、膀胱癌术后复发（cT3N1M1 Ⅳ期）、2、2型糖尿病、3、高血压病。
讨论：
如何选择下一步治疗方案？

MDT讨论一

贺秋明教授：本例患者有如下特点：①82岁高龄，②双侧腋窝、锁骨上、纵膈内、腹腔、腹膜后、右侧盆壁、双侧腹股沟区多发转移，③多次TURBT术后。既往有2型糖尿病、高血压病等基础病。
陶学伟教授：患者影像表现为膀胱肿瘤多次电切术后，伴有多处淋巴结转移，主要表现在腹膜后、腹腔、心隔角肌、锁骨上、纵隔、盆壁广泛的淋巴结转移，预后不好。
罗庆丰教授：患者确诊为尿路上皮癌，可以考虑检测PD-1/PD-L1表达情况以决定后续免疫治疗方案，也可以检测其他靶标，选择靶向治疗。
黄骥教授：患者为高龄晚期膀胱癌，不太适合大型手术，也起不到对肿瘤治疗价值。但是，膀胱癌存在易出现血尿的特点，如果血尿严重，那采取外科膀胱切除或者介入止血。
黄敏健教授：可以考虑对患者转移灶做病理组织活检，检测相应靶标，如PD-1/PD-L1，为后续免疫治疗做指导；如果PD-1高表达，可以考虑免疫治疗。患者高龄且有高血压、糖尿病等基础病，全身化疗能否耐受，要深入评估。
何志坚教授：该患者以全身综合治疗为主，局部治疗为辅。如果有出血或者压迫疼痛，可以考虑通过局部放疗来减轻症状，改善生活质量。如果患者病情允许，可以采用放免联合的方法提高免疫疗效。
董涵之教授：可以考虑对患者行全身骨扫描。化疗是治疗方案之一，也可以寻求其他治疗方法，比如说FGFR、修复基因及PD-1/L1表达检测，并选择相应靶向或免疫治疗药物。
涂新华教授：治疗的目标首先是延长生存期，提高生活质量，合理用药，不要过度治疗，延缓治疗过程中的不良反应发生。本例患者考虑以化疗+免疫治疗方案为主。如出现疾病进展，可考虑ADC后线治疗；如果患者经济条件不允许，可考虑单用化疗，暂时停止灌注。密切随访和观察，关注患者不良反应、生活质量和疼痛的评估。

病例二

·晚期高级别尿路上皮癌多线治疗后进展的对策

江西省肿瘤医院贺秋明教授分享了第二个病例：
基本情况：患者，男，56岁。
主诉：干咳、腹胀，停止排气、排便5天。
现病史：
外院：2020-1患者因无痛性肉眼血尿，于外院行超声检查：膀胱多发低回声团，大小约6×6cm。膀胱镜活检病理：高级别尿路上皮癌。
第1次入我院：
2020-6，患者因无痛性肉眼血尿半年，加重1周来我院就诊。入院后明确为膀胱癌（pT4N2M0 Ⅳ期），2020-6~2021-1期间采用新辅助化疗+根治术+辅助化疗方案。术后化疗至2021-1-14，化疗后未规律复诊。
第2次入我院：
2021-12-29，患者因干咳、腹胀，停止排气、排便5天，再次来我院就诊。
体格检查：
生命体征平稳，心肺腹未见阳性体征，双肾区无叩击痛。KPS：90。
实验室检查：
血红蛋白 116 g/L，肌酐 90 μmol/L。eGFR=80.47 mL/min/1.73 m2
影像学检查：
（1）第1次入我院：
2020-6增强CT：膀胱多发占位，侵犯前列腺并盆腔多发淋巴结转移。
（2）第2次入我院：
2021-12-30胸腹CT：膀胱癌术后、化疗后，局部复发，直肠受累并肠梗阻，伴多发淋巴结、肝脏及两肺转移。
2022-3-11胸腹CT：膀胱癌术后、化疗后，左下腹造痿，盆腔肿块、肝脏多发病灶及右下肺肿块增大。
2022-5-11胸腹CT：膀胱癌综合治疗后复查：盆腔术区肿块较前缩小，多发转移淋巴结缩小、减少，肝脏、两肺转移瘤缩小；两肺新增少许炎症。
病理检查：
第1次入我院：
术前：明确为高级别尿路上皮癌。
术后：（2020-9-20）尿路上皮癌（高级别）；浸润全层，侵犯前列腺及精囊腺，脉管癌栓；左髂外（3/8）、左闭孔（1/5）右闭孔（2/5）淋巴结阳性；双侧髂总淋巴结阴性、输尿管断端、尿道断端阴性。
诊断：
（1）第1次入我院
术前：膀胱癌（cT4N3M0 Ⅳ期）。
术后：膀胱癌（pT4N2M0 Ⅳ期）。
（2）第2次入我院
膀胱癌术后（T4N2M1 Ⅳ期），肠梗阻。
治疗：
（1）第1次入我院：新辅助化疗+手术+辅助化疗方案
术前：吉西他滨1g/m2+顺铂 75 mg/m2 化疗3周期。
手术：腹腔镜膀胱癌根治+回肠导管术。
术后：吉西他滨1g/m2+顺铂 75 mg/m2 化疗4周期。
（2）第2次入我院：手术+术后免疫+ADC治疗方案
肠梗阻治疗：行剖腹探查+小肠侧侧吻合+结肠造口术。
肿瘤治疗：替雷利珠单抗200mg 3周/次（2022-1~3）+维迪西妥单抗120mg 2周/次（2022-3至今）。
讨论问题：如何选择下一步治疗方案？

MDT讨论二

陶学伟教授：本例患者治疗较为复杂，已经过多线治疗。第1次入我院治疗后出现进展，现在第2次入我院治疗，采用免疫治疗+ADC后也出现进展。从患者CT影像上观察，肝脏新增多发转移灶，两肺结节肿块也较过去增大，病情出现进展。
罗庆丰教授：从患者病理组织来看，已浸润全层。肿瘤浸润到脉管，复发可能性较大，远处转移风险较高，淋巴结、肝脏、肺等血供丰富的器官脉管内易出现癌拴。另外，本例患者膀胱穿刺所取的组织，需要依赖于前列腺特异性标记物的检查，来区分是膀胱到前列腺还是前列腺到膀胱。
黄敏健教授：后续治疗前，可考虑分析一下目前转移灶的病理情况，例如检测HER2、PD-L1表达情况，以根据靶点选择治疗药物。
贺秋明教授：本例患者存在：①顺铂化疗后进展，②肿瘤转移负荷大，③肠梗阻进展快的特点。患者目前对治疗敏感度不高，或者是合并有其他肿瘤成分，考虑进行相关基因检测，并有针对性进行靶向治疗。
何志坚教授：患者可以考虑参加临床试验，如行高低剂量搭配放疗实现免疫治疗增效或者放免结合治疗。如无其他更好治疗办法的情况下，对肺转移病灶行高低剂量搭配放疗更为合适。
黄骥教授：现在临床试验确实很多，对晚期肿瘤患者来说，始终回避不了一个精准治疗的问题。晚期肿瘤患者时间有限，精准治疗尤为重要。
董涵之教授：患者在使用吉西他滨化疗后不到一年的时间内出现复发转移，考虑是吉西他滨耐药，后续可以考虑更换为白蛋白紫杉醇作为备选。
涂新华教授：患者到了这个阶段，应当遵循个体化治疗选择及全程管理，密切随访、药物不良反应的管理，以及生活质量和营养方面的管理等等。作为我们医生来讲的话，努力延长患者生存期，提高生活质量，减轻患者的疼痛。

本次大会在江西省肿瘤医院MDT团队热烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席涂新华教授进行了会议总结，感谢中国抗癌协会李长岭教授倡导下建立的MDT平台。通过病例的分享，为临床医生提供了解决问题的思路，为患者提供了多一种选择，也助力我国广大晚期泌尿肿瘤患者再一次站起来，去直面生活的挑战。这是我们肿瘤医生努力的方向，也是我们的使命所在。希望大家以后继续努力，期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。

江西省肿瘤医院病例讨论：高度重视晚期尿路上皮癌（UC）系统治疗模式的探索

第一环节：不断探索 加强研发

第二环节：分析对策 找准方向

第一环节：不断探索加强研发

第二环节：分析对策找准方向