最近组织了一个小型MDT讨论，我先准备几个病例，一边学习，一边反思，如何让患者得到更多的获益
幻灯片已经做好，在公众号里我就不再按照标准的病例汇报的格式来，主要就以看图讲故事为主
不想保肛的患者，把肛门保住了
这个患者是在当地的直肠癌筛查中发现的，然后当地医院直肠镜活检病理提示直肠腺癌，然后来到我门诊
入院后完善盆腔MRI、肝脏MRI、胸部CT,分期评估为局部晚期，左侧侧方淋巴结（+）
肿瘤下缘距离肛门较近，保肛困难，但患者及家属到处大听，统一意见是，不想保肛了，赶紧手术切了就行
所以给予的治疗策略如下，在同步化疗期间做了加法，希望能给肿瘤最大的退缩
放化疗后复查，肿瘤及淋巴结都退缩的非常好，影像学评估cCR或少许肿瘤细胞残留可能
术后病理达到了pCR
肛门已经保留了，目前已经做了回肠造口还纳术
2.有时候距离保留肛门就差一个决定
对于超低位直肠癌，想保留肛门的患者，我一般会做加法，采用奥沙利铂+伊立替康+5-Fu方案化疗
比如这例患者，局部晚期直肠癌，当地医院XELOX方案2周期，肿瘤没有退缩，遂来到我门诊
基线的片子是当地的，我没有拍照，我们就看三药联合化疗后评估的图像，患者化疗后排便困难、大便带血等症状明显缓解
同步放化疗期间也采用了加法，联合奥沙利铂+卡培他滨同步
这时同步放化疗后复查的MRI图像
放疗后8周，术前复查肠镜还是可以看到两个很小的小肿物
这时局部切除术后的病理
这时候就需要做决策了，如果是T1-2的患者，也可以考虑局部切除术，然后保留肛门，观察等待模式，等复发了再去切除，2年复发率大概25%，主要还是局部复发
另外一种模式就是根治性切除术，但肛门保不住
患者及家属充分商量后，决定还是决定做根治性切除术
但术后的病理提示pCR了
回过头来想，如果这个患者做减法，选择了观察和等待 会不会取得更好的结果呢？这个自身对照也无法完成了，谁也无法预料局部复发或远处转移的问题，都是一个概率问题，起码切干净了
cCR的评估每个中心的评估也不一样，比如北京那边的标准里有一条，肠镜需要做，但不需要活检，而其他中心又要求取得活检病理
3.肝脏多发转移，肿瘤全部消失了
这个同样是局部晚期患者
肝脏多发转移，从片子上看基本就是很难转化的类型
KRAS/NRAS/BRAF野生型，MSS
于是采用了FOLFOX+西妥昔单抗化疗，之后序贯卡培他滨+西妥昔单抗维持，在维持期间对直肠癌局部做了5Gy*5次的放疗。对于转移性直肠癌，我一般喜欢在化疗期间对中下段直肠癌做短疗程放疗，速度快，费用轻，很快解决问题，不耽误静脉化疗
化疗期间直肠及肝脏转移灶退缩都非常好，期间多次建议患者可以考虑做肝脏转移灶的切除术，但也有肝脏再次复发的风险。患者及家属一直不敢做手术
一年后肝脏病灶退缩的更好了，患者和家属治疗意愿也更积极了，也想尝试做肝脏转移灶的切除术
目前已经术后近1年，目前依旧所有肿瘤消失，NED状态
4.直肠癌肝转移、肺转移，依旧可以长期生存
初诊局部晚期直肠癌，外院做了一个周期XELOX方案
完善检查后提示双肺转移、肝单发转移
肝脏转移灶比较小
这个患者的特点是肺部病灶较小，肝脏病灶较小，肿瘤负荷并不大，但直肠局部肿块严重影响生活质量，但患者经济情况并不好，拒绝靶向治疗，KRAS 突变（+），MSS
XELOX化疗1周期后，采用同步放化疗，采用了长程放疗，同时做加法，奥沙利铂+卡培他滨同步化疗2周期，兼顾远处转移
2021.4采用了直肠癌+肝转移灶联合切除术
术后肝脏转移灶切除了，直肠肿瘤及淋巴结清扫干净了，肺部病灶较前进展
2021.5复查肺部CT
建议FOLFOX+贝伐珠单抗化疗，患者因经济原因拒绝，仅行FOLFOX
2021.7 肺部病灶增大
改行伊立替康+赛维健化疗，并对肺部转移灶行SBRT，1000cGy*5F
治疗后肿瘤较前缩小，就用伊立替康+赛维健化疗维持治疗，期间外院做的肺部CT没有采集到图片
2022.5 肺部病灶较外院肺部CT进展
充分沟通后改为了CPT-11+卡培他滨+贝伐珠单抗治疗
6周期后改为卡培他滨+贝伐珠单抗维持治疗，目前OS 2年，疾病控制良好，仅剩肺部两个小病灶，不耽误上班，
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