随着纳武利尤单抗（欧狄沃）食管癌辅助及一线免疫治疗适应证在中国的获批，纳武利尤单抗成为了目前唯一同时覆盖食管癌辅助治疗和晚期一线治疗的PD-1/PD-L1抑制剂。至此，纳武利尤单抗实现了在上消化道肿瘤领域的全面覆盖，引领了上消化道肿瘤免疫治疗“三全时代”（全部位、全类型、全病程）的到来。
「先锋食刻——食管免疫胸外之声」栏目特别邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院的李鹤成教授、中南大学湘雅医院的高阳教授、中国人民解放军第九〇〇医院的林宝泉教授、汕头大学医学院附属肿瘤医院的陈少斌教授、中国人民解放军总医院的侯晓彬教授，就纳武利尤单抗在食管癌治疗中的临床价值、食管癌围手术期治疗及转化治疗策略，以及新辅助治疗对食管癌手术质量的影响等热点话题进行分享。
李鹤成教授首先对纳武利尤单抗引领上消化道肿瘤免疫治疗“三全时代”表示高度肯定，并就免疫治疗在食管癌新辅助治疗、转化治疗等领域的应用现状和热点话题，与诸位教授开展热烈讨论。对于纳武利尤单抗在食管癌全程治疗中的应用前景，李鹤成教授给予了充分的肯定。
高阳教授表示食管癌转化治疗虽然道阻且长，但未来可期。基于纳武利尤单抗在CheckMate-648（高缓解）研究和CheckMate-577（翻倍获益）研究中展现出的亮眼数据，以及未来免疫治疗在新辅助治疗中取得突破，其必定会为食管癌的转化治疗带来更多机会。
林宝泉教授认为CheckMate-577研究为局部晚期食管癌辅助治疗带了强有力的证据支持，有效证实了纳武利尤单抗可以为新辅助治疗非病理学完全缓解（pCR）患者带来了真正获益。在转化治疗中，纳武利尤单抗亦为食管癌患者带来新的希望。
陈少斌教授对纳武利尤单抗在食管癌转化治疗和新辅助治疗中的应用前景充满期待。CheckMate-577研究带来的中位无病生存期（DFS）的翻倍，为食管癌患者术后治疗带来新的选择，期待其带来更多真实世界治疗证据支撑。
侯晓彬教授认为免疫治疗晚期食管癌围手术期治疗中大有可为，基于CheckMate-577研究结果，纳武利尤单抗进一步证实了免疫治疗可有效降低食管癌远期复发转移风险。有关新辅助治疗对手术的影响尚存争议，还需进一步探索。
食管癌转化治疗未来可期
纳武利尤单抗带来一站式解决方案
高阳教授：探索食管癌的转化治疗是一件极有价值的事情，尽管要走的道路还比较漫长。在当前晚期食管癌一线治疗中，纳武利尤单抗联合化疗被证实较单纯化疗可以为患者带来更高缓解（CR 16%）。同时，纳武利尤单抗在新辅助放化疗后手术治疗未达到病理完全缓解（pCR）的补充治疗中也备受认可。CheckMate-577研究结果显示[1]，至少随访时间14个月时，纳武利尤单抗组的中位无病生存期（DFS）和中位无远处转移生存期（DMFS）均为安慰剂组的2倍多（22.4个月 vs. 10.4个月；29.7个月 vs. 10.6个月）。基于CheckMate-648（高缓解）研究和 CheckMate-577（翻倍获益）研究[2]的优秀数据，纳武利尤单抗也必将在转化治疗中未来可期。
陈少斌教授：不论CROSS研究抑或NEOCRTEC5010研究[3-4]，均是食管癌的新辅助治疗研究，针对的是初始可手术切除的患者。对于初始不可手术切除或边缘可切除食管癌的转化治疗，在放化疗时代应用相对较少。随着免疫治疗时代的到来，转化治疗越来越多，其主要原因在于免疫联合化疗或联合放化疗可以带来更高的肿瘤缓解率，但转化治疗后能否和新辅助治疗一样，可以为患者带来生存获益目前还需要更多的临床证据支持。
林宝泉教授：食管癌转化治疗的对象是初始没有手术治疗机会的食管癌患者，其转移范围可能较为广泛，也往往不太适合新辅助放化疗。对于转化治疗效果较好的一些病例，我们也曾进行过相关探索，结果发现化疗联合免疫治疗3~4个周期的患者手术较为容易操作，而治疗6~8个周期的患者，尽管其病理结果表现不错，但实际手术难度较大。此外，有关转化治疗的远期疗效即总生存（OS）获益如何，还需要大的医疗中心牵头开展相关研究方能明确。
侯晓彬教授：有关食管癌新辅助治疗的临床应用相对较多。基于免疫治疗在临床中的广泛应用，目前包括李鹤成教授在内的诸多学者亦在探索化疗联合免疫加或不加放疗在食管癌术前的应用，并且取得了不错的成果，对于其未来应用于食管癌的转化治疗备受期待，也相信会大有可为。
李鹤成教授：转化治疗总体而言是将原本不可手术切除的肿瘤转化为可手术切除，其主要有两种方式，一是局部相对晚期者，外科学上无法R0切除，此时可通过局部治疗，或是加入放疗、化疗或免疫治疗后转化为可手术切除。二是转移部位广泛或说是肿瘤学上认为无法进行手术切除者，通过转化治疗后实现手术切除。对于这类患者，免疫治疗为我们带来了更多的选择。例如，CheckMate-648研究中的高ORR和高CR获益[2] ，CheckMate-577研究中DFS的翻倍[1]，为未来开展晚期食管癌患者的转化治疗提供了一定的依据。
食管癌围手术期免疫治疗大有可为
纳武利尤单抗全病程覆盖带来更多获益
陈少斌教授：随着CROSS研究与NEOCRTEC5010研究结果的公布[3-4]，同步放化疗已经成为食管癌新辅助治疗的标准治疗。而基于JCOG1109 NExT研究数据[5]，三药新辅助化疗成为2022版CSCO食管癌诊疗指南[6]中的Ⅰ级推荐，而这亦为新辅助化疗联合免疫治疗带来了一定的信心。在食管癌的术后辅助治疗领域，CheckMate-577研究数据的公布，特别是其翻倍的DFS数据，为新辅助治疗后高复发风险的患者带来了新的治疗选择。
林宝泉教授：对于PS评分较高、年纪较轻的患者，根据指南的推荐临床常规使用同步放化疗作为首选[6]；对于手术之后的患者，基于CheckMate-577研究，使用纳武利尤单抗进行维持，可以取得较好的疗效。但对于术前未进行任何治疗直接进行手术的患者，如T3N0的患者，目前CSCO指南推荐随访观察，但其仍存在一定转移概率，是否未来可以参考CheckMate-577研究术后单用纳武利尤单抗进行维持呢？值得进一步探索。
侯晓彬教授：我曾遇到一位T4N2的食管癌患者，彼时已经放弃手术治疗机会，但其在近日的复查中表现良好。问询后方知患者使用过局部的肝动脉灌注化疗（HAIC），6个周期的化疗联合免疫治疗，以及放疗后使用PD-1单抗单药维持治疗。这一个案提示，对于术后多发远处转移的患者，使用免疫单药维持治疗亦是一个有前景的治疗方向。
李鹤成教授：有关食管癌围手术期的治疗探索早在20世纪90年代就已开始，但目前最说服力的证据仍是CROSS研究与NEOCRTEC5010研究[3-4]。虽然JCOG1109 NExT研究带来了阳性结果[5]，但因其非食管癌死亡病例数较多等原因，存在较大争议。单就证据角度而言，放化疗的证据最强，但由于化疗在我国新辅助治疗中占据一定地位，并且因放疗科与外科的协作问题，在我国进行术前放化疗者其实并不多。总体而言，新辅助放化疗已经成为一种趋势，而免疫治疗还在路上，是一个很好的探索方向。基于纳武利尤单抗对食管癌全病程的覆盖，其为广大食管癌患者带来了福音，也使得外科医生们对食管癌治疗充满信心。
480mg固定剂量带来更多便利
疗效与安全性兼具
侯晓彬教授：纳武利尤单抗480mg Q4W的剂量方案目前尚未在临床一线中大范围应用。就治疗效果与安全性而言，在患者可耐受的前提下，有效性无疑越高越好，但需关注不良反应的发生，需平衡剂量与安全性的关系。
陈少斌教授：就临床研究结果而言[1,7]，纳武利尤单抗480mg Q4W方案并未使治疗相关不良事件发生率明显增加。由于纳武利尤单抗两周方案在实际应用中确实有所不便，480mg Q4W方案或可带来更好的便利性，但其是否适合中国人群还需更多临床证据支持。
林宝泉教授：在CheckMate-577研究中，患者使用480mg Q4W方案后对其毒副作用均可耐受，且疗效确切：相对于对照组，试验组的DFS获益翻倍，从10.4个月延长至22.4个月[1]。纳武利尤单抗4周方案具有很好的优势，差不多1个月用药1次，这对于医生全程管理也极为方便，是临床中值得努力尝试的方向。
李鹤成教授：纳武利尤单抗480mg Q4W方案的获批，无论对于患者还是医务人员而言都是一个好消息。其总剂量不变，但480mg拉长至4周使用，为临床应用带来了更多便利。前期研究显示，纳武利尤单抗的药代动力学特征在0.1~10mg/kg的剂量范围内呈线性[7]，而480mg Q4W方案不论是最高血药浓度还是平均血药浓度均为超出其剂量范围。此外，就我个人的实际应用经验而言，几位使用纳武利尤单抗480mg Q4W方案的患者都未出现过相关并发症。诚然，有关剂量密集程度与不良反应的关系还需进一步探索。
新辅助治疗对手术影响尚存争议
期待更多真实世界研究给予回答
侯晓彬教授：就医生角度来看，新辅助治疗可提高手术切除率，但短期之内可能存在水肿问题，时间较长后可能出现纤维化。其对正常解剖结构客观上存在一定影响，但对于进行手术的外科医生而言影响并不太大。就真实世界而言，在基层医院中真正在手术之前进行放化疗加免疫治疗后再进行手术的患者数量并不太多，其中既有主观因素，也有客观困难。因为食管癌患者营养状态并不太好，化疗等相关治疗多会对患者的耐受手术能力产生较大的影响，有些患者会因此而推迟治疗，甚至丧失手术治疗的机会。此外，就病理学完全缓解（pCR）问题而言，倘若患者实现真正的pCR，从理论上可对手术进行免除，但在临床实践中，仍有一部分pCR的患者在相对短的时间内出现远处转移。而pCR与手术又牵涉“先有鸡还是先有蛋”的问题，目前并没有哪项临床检查可以代替手术之后的病理诊断，彼此之间存在矛盾。
陈少斌教授：从NEOCRTEC5010研究开始，我便接触过不少新辅助治疗的病例，个人认为原发肿瘤的大小是影响手术治疗难度的重要因素。患者在经过新辅助治疗后，肿瘤缩小，手术难度得以降低。诚然，也可能存在肿瘤周围组织水肿或纤维化的问题。通常我们科室会在新辅助同步放化疗后6~8周后再进行手术，此时并发症相对较少。如果为化疗联合免疫治疗，手术间隔时间相对短些，可能在新辅助治疗后4~5周或5~6周后进行手术。总体而言，大部分医院的食管癌微创技术都相对成熟，在新辅助治疗后进行手术并不存在太大问题。
林宝泉教授：与陈少斌教授的观点相同，新辅助治疗后的手术难度并非因为同步放化疗或化疗联合免疫治疗所造成，而是在于病灶本身较大，或是与气管、血管粘连导致分离困难。对于有经验的外科医生而言，这并不存在太大问题，但需要注意掌握治疗时间窗。通常，新辅助治疗后4~6周或6~8周进行治疗要比新辅助治疗半年以上的粘连情况要好很多。
李鹤成教授：新辅助治疗对手术有无影响目前争议较大，原因在于并无直接证据。就我个人经验而言，从肺癌的CheckMate-816研究[8]或可得到一些提示，即新辅助免疫治疗可以带来手术难度的降低。手术治疗时间窗在4~6周时，患者出血情况相对较好。对于新辅助治疗对手术的影响未来还需要大规模的临床研究进行验证。
李鹤成教授总结
免疫治疗的出现为食管癌治疗带来了光明前景，而纳武利尤单抗业已获批食管癌一线治疗及辅助治疗适应证，引领了上消化肿瘤免疫治疗“三全时代”——全部位、全类型、全病程时代的到来。不论是对于食管鳞癌或腺癌，抑或晚期食管癌或者围手术期相关，纳武利尤单抗的临床研究数据都极为亮眼，其切实为临床带来了治疗利器。期待未来各位专家学者可通力合作进行相关临床研究，为食管癌患者带来更多获益，留下更多历史功绩。
上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科科主任
美国外科学院成员（FACS）
美国胸心外科协会委员（AATS member）
中国医促会胸外科分会副主任委员
中国医师协会医用机器人分会常委
中华医学会胸心血管外科学分会委员
中国抗癌协会腔镜与机器人专委会常委
中国医师协会胸外科分会委员
上海医学会胸外科分会副主任委员
上海市医师协会胸外科分会副会长
中南大学湘雅医院胸外科副主任
硕士生导师，留美外科学博士，药学博士后
国际交感神经手术学会会员
中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组委员
中国研究型医院学会胸外科学专业委员会委员
湖南省医学会胸外科专业委员会副主任委员
湖南省医学会肿瘤学专业委员会委员
主攻方向：胸部疾病的微创外科治疗
中国人民解放军第九〇〇医院(原福州总医院)胸外科副主任医师
福建省医师协会胸心外科分会第一届青委副主任委员
福建省医学会胸外科分会第二届委员
福建省医学会胸外科第一届青委分会委员
福建省医学会胸外科分会纵膈学组委员
擅长肺癌、食管癌的外科微创综合治疗
第一作者（含通讯作者）发表SCI以及国内核心论文20余篇
主持多项福建省自然科学基金课题及军队课题
汕头大学医学院附属肿瘤医院胸外科副主任
中国抗癌协会第一届青年理事会理事
广东省胸部肿瘤防治研究会靶向治疗专业委员会副主任委员
广东省医师协会肿瘤外科医师分会常委
广东省医学会医学人工智能分会第一届委员会委员
广东省医师协会胸外科分会委员
汕头市抗癌协会第一届消化道肿瘤精准治疗专业委员会副主任委员
近年来以第一作者身份在J Thorac Oncol、Frontiers in Oncology、J Cancer Res Clin Oncol等SCI杂志发表论文十余篇。
中国人民解放军总医院胸外科副主任医师
海峡两岸医药卫生交流协会胸外科分会委员、青年委员会副主任委员
北京抗癌协会食管癌专业委员会委员
北京医学会胸外科分会青年委员会委员
主要致力于食管癌、肺癌微创治疗的基础与临床系列研究
发表论著二十余篇(SCI收录8篇)
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文稿：1506-CN-2202723/问答：1506-CN-2202760
视频：1506-CN-2202724
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