今天我们一起来学习一下《CACA 胃癌整合诊治指南（精简版）》
肿瘤内科更关注的是放化疗部分，我们一起来看看化疗篇的精彩内容
药物治疗
胃癌的药物治疗分为辅助、新辅助、转化、晚期治疗。辅助化疗适于 D2 根治术后分期为Ⅱ期及Ⅲ期者，推荐氟尿嘧啶类联合铂类方案，并在 6 个月内完成。
不可耐受联合方案者，可口服氟尿嘧啶类单药，不宜超过 1 年。对未达到 D2 或 R0 切除者，推荐术后放化疗或多学科整合诊疗
辅助化疗建议始于术后 4 周，化疗期间合理调整剂量。联合化疗不可耐受的患者可以减量或调整为单药，尽量保证治疗周期。
Ⅰa 期术后不推荐辅助化疗，Ⅰb 期术后是否需辅助化疗尚无充分证据。
Ⅱ期推荐方案为 S-1 单药（口服至术后 1 年 ） ， 或卡培他滨联合奥沙利铂。
对cT4a/N+M0 或 cT4b/N×M0 局部 AGC，D2 根治术后8 个周期的奥沙利铂联合替吉奥（SOX）方案非劣于奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX）方案。
DS 序贯 S-1较 S-1 单药进一步改善了Ⅲ期 AGC 生存
对于明确无远处转移的局部 AEG（cT3-4a/N+），推荐新辅助化疗。方案包括氟尿嘧啶类联合铂类或多西他赛方案，多西他赛、奥沙利铂、氟尿嘧啶（FLOT）三药联合方案。
对 AEG 推荐新辅助放化疗。对于 cT4bNanyM0，Ⅳa 期建议多学科整合诊疗讨论制订个体化治疗方案。新辅助化疗周期数一般不超过 3个月。化疗后应及时评估疗效、不良反应，避免增加手术并发症。靶向及免疫治疗在新辅助治疗中均处于临床研究阶段，目前不推荐作为围术期治疗选择
对于难以实行 R0 手术的晚期病例，可通过转化治疗提高生存率。指南推荐转化治疗 Yoshida 分型对Ⅳ期胃癌进行临床分类。
对胃癌合并腹膜转移者，紫杉醇为主的三药化疗是转化治疗的基础。
P0CY1 者，采用腹腔内与全身性联合新辅助化疗（neoadjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy，NIPS）或腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）方案，在 CY1 转阴后行R0 手术可明显延长生存期。
P1CY0/1、腹腔镜探查腹膜癌指数（peritoneal cancer index，PCI）≤12 的患者，积极采用 NIPS；治疗后 PCI<6 者，切除原发病灶并行肿瘤细胞减灭术联合 HIPEC；对转化无效者，给予姑息性化疗或最佳支持治疗。
腹腔镜探查 PCI>12 的患者，应在多学科整合诊疗基础上采取整合治疗方案。
对CY1 等腹膜转移高危者给予预防性区域 HIPEC，可降低腹膜转移复发率，但长期疗效仍有待验证。
对胃癌合并肝转移者，推荐术前选用紫杉醇为主的三药静脉化疗方案，亦可经肝动脉灌注化疗、射频消融或肝动脉栓塞等多途径整合治疗，R0 切除术后予以全身性治疗。肝切除适应证：1）同时/异时性肝转移，无腹膜或其他远处转移等；2）肝转移病灶切除后可保留足够肝功能；3）肝内转移病灶≤3 处，最大病灶≤4 cm，局限于一侧肝叶且未累及大血管。
对胃癌合并腹主动脉旁淋巴结转移者，不伴其他非治愈性因素时，采取SOX 或多西他赛、顺铂、替吉奥联合化疗（DCS 方案）和 D2+PAND 为主的转化治疗，预期可使生存获益，但需全程多学科整合诊疗讨论
晚期治疗又分为一线治疗和二线及后线治疗。
一线治疗适用于不可切除或合并远处转移，未接受系统性治疗的胃癌。因化疗联合曲妥珠单抗可有效延长 HER-2 阳性者生存，指南推荐晚期 HER-2 阳性者一线使用曲妥珠单抗联合化疗；PD-L1 综合阳性评分（combined positive score，CPS）≥5 分者一线使用化疗联合 PD-1 抑制剂免疫治疗；无相关分子标志物者一线使用氟尿嘧啶类药物联合铂类和（或）紫杉醇类药物。晚期胃癌标准治疗时间 4～6 个月，取得疾病控制后在多学科整合诊疗指导下可转行局部治疗。当存在根治性切除可能时，可进行三药联合化疗方案，但不良反应发生率也相应增加。对老年、体弱者可减至原剂量 60%，减量后的两药治疗方案仍优于单药治疗
晚期二线及后线治疗适用于初始化疗后出现疾病进展者。HER-2 阳性者不推荐续用抗 HER-2 治疗，建议再活检明确 HER-2 状态；微卫星不稳定者可用PD-1 抑制剂治疗，其中对高 TMB、存在转化治疗机会或单药免疫治疗效果欠佳者可用联合免疫治疗，推荐参加临床研究。部分高微卫星不稳定但 TMB不高者需谨慎使用免疫治疗；部分患者存在微卫星稳定但 TMB-H，对免疫治疗效果较为敏感，应重视相关分子检测结果。无相关分子标志物阳性者可行二线化疗，联合抗血管生成药物；后线治疗可试用阿帕替尼、TAS-102 以及免疫检查点抑制剂治疗。应积极推荐胃癌患者参加临床研究。一线含铂类方案失败的后续治疗可用伊立替康或紫杉醇、白蛋白紫杉醇、多西他赛单药治疗。建议在接受伊立替康治疗前完善UGT1A1 筛查
文献来源
李凯.CACA胃癌整合诊治指南（精简版）[J].中国肿瘤临床,2022,49(14):703-710
排版编辑：肿瘤资讯-Kate
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