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疫情常态化后，老年MM诊疗策略不是你想的那么简单

2022年07月23日

来源：肿瘤资讯

后疫情时代，老年多发性骨髓瘤患者面临疾病本身和疫情的双重考验，亟需个性化治疗策略及药物方案。

2022年伊始，在我们觉得新冠肺炎疫情还悄无声息的时候，上海、北京等地先后经历了新一轮的疫情冲击；历经数月，当我们再次觉得要恢复平静，广西、甘肃、安徽、广东等地疫情又来了…

据WHO统计，截至2022年3月1日，全球累计确诊新型冠状病毒肺炎（COVID-19）病例超过4.3亿，死亡人数逾595万，其中我国累计确诊33.5万人，死亡0.62万人。与普通人群相比，血液病患者多数存在免疫功能受损，更易感染新型冠状病毒，且感染后重症率高，预后差^[1]。

疫情进入常态化，多发性骨髓瘤（MM）等血液病患者需应对疾病本身和疫情的双重考验。老年人，作为MM的主要患者群^[2]，同时也是更容易受到疫情威胁的人群，他们对于疫情环境下的抗骨髓瘤治疗策略有更高的需求。作为疫情常态化下的新知识点，也是应临床医生的需要，《血液畅聊室》今天就为大家梳理了疫情常态化下老年MM诊疗策略的共识推荐以及药物应用。

可依据“疾病分期”和“衰老分期”制定个体化策略

欧洲骨髓瘤网络（EMN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、欧洲血液学会（EHA）在疫情期间MM管理的建议中，均涉及到一些对老年人群的建议^[3,4,5]。老年骨髓瘤优化护理国际论坛还专门发布了一篇针对老年MM患者的诊疗推荐，发表在《老年肿瘤学杂志》。

在老年骨髓瘤优化护理国际论坛的推荐中，对于老年MM患者，关于剂量减小、方案修改/中断以及是否继续治疗等问题，建议基于“疾病分期”和“衰弱分期”做个体化制定，并同时要考虑当地的COVID-19流行风险，可参考图1所示^[3]。

图1疫情期间老年MM患者管理方法

治疗时机/方案选择/支持治疗等，可大致遵从以下策略原则

综合各个推荐，疫情期间老年MM患者治疗可遵循如下：

治疗启动时机：不管是对新诊断患者还是复发患者都要考虑开始治疗的时间。如果患者没有非常紧迫的风险，可以考虑延迟密切随访，例如根据SLiM标准的无任何终末器官损害表现的MM或缓慢的生化复发者^[3]。（备注，SLiM：S：骨髓单克隆浆细胞比例≥60%；Li：受累/非受累血清游离轻链比≥100（受累轻链数值至少≥100 mg/L）；M：MRI检测有>1处5 mm以上局灶性骨质破坏^[6]）。对复发患者，临床医生需要权衡两点，即“前往医院就诊可能增加感染风险”以及疾病进展速度^[3]，并做出个性化推荐。
如何选择方案：虽然三联治疗方案显著改善了符合及不符合移植的老年患者的结局，但此时需要仔细权衡风险/效益来选择方案^[3]。

对于疾病未控制的患者，需要更适合的抗骨髓瘤治疗，来防止骨髓瘤相关疾病或引起的死亡。对于疾病控制良好的患者，通常应继续接受耐受性良好的治疗方案，不过还得根据患者感染COVID-19的风险或患者感染COVID-19后的严重程度来判断（如图2所示）^[3]。

图2 疫情期间疾病稳定的老年MM患者的抗骨髓瘤治疗指导建议

* 与COVID阳性患者密切接触或基于地域的风险

# 替代药物方案，即在高风险时期替换为口服方案，或暂停任何静脉给药或皮下给药的方案

如果采用新的治疗方案，应考虑口服给药疗法，并关注患者依从性问题^[3]。EMN也建议，疫情之下MM治疗应考虑以口服药物为基础的方案，尤其对标危的老年、虚弱患者；EMN还建议，在保证疗效不减低的情况下，应尽可能考虑全口服药物联合方案，以减少就诊次数^[4]。

另外，在转换治疗或启动治疗时，都应尽力降低治疗相关不良事件风险。应谨慎选择与较高的基线肺毒性风险相关的药物治疗方案。鉴于类固醇的潜在免疫抑制作用，应考虑降低剂量或停用这些药物。鉴于此期间献血人群减少，应尽量减少可能需要输注血小板或红细胞的治疗^[3]。
支持治疗：支持治疗是老年患者管理的关键组成部分，但因其中许多疗法可能会让患者与医疗机构的接触增加，因此要仔细考虑风险收益比。双膦酸盐如唑来膦酸适用于病情稳定且没有明显骨相关疾病的患者^[3]。

对于老年有合并症的患者，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可用于降低中性粒细胞减少性发热的风险^[5]。

如果添加额外的支持治疗药物，如抗菌药或止吐剂，应注意多药治疗的风险。另外，应确保患者接种了其他推荐疫苗如肺炎球菌疫苗，以减少其他的感染风险^[3]。
关于移植：对于老年MM患者，可以设置一个期限，在此期限内可考虑延迟自体干细胞移植（ASCT）。在此过渡期内可继续进行额外周期的诱导药物方案治疗，但需注意确保这期间的治疗不要影响随后的干细胞采集。如果不能延迟ASCT，需在干细胞采集和ASCT之前对患者进行COVID-19检测^[3]。

虚弱/老年MM患者如何选择口服药物？

对于状态中等和虚弱的患者，预防毒性和维持生活质量至关重要^[7]。有文献指出，当血液科医生对MM患者进行评估时，老年（即≥70岁）患者应该接受更严格的虚弱评估^[8]。

老年患者更可能面临虚弱，因此老年MM患者如何选择治疗药物呢？

从一些临床试验中老年患者（通常≥75岁）亚组分析的数据能看到，与标准治疗相比，含新药的三联方案在老年患者中仍具有PFS和OS优势，但老年患者的治疗毒性高于年轻患者^[7]。由于全口服给药优势，三联方案IRd（伊沙佐米-来那度胺-地塞米松）对于状态中等和虚弱的复发MM患者来说是一种极具优势的选择^[7]。

2021年ASH会议上公布的一项结果（摘要号2701），即一项具有全球代表性的汇总自3项观察性研究（INSIGHT MM、UVEA-IXA、REMIX）的INSURE研究，其结果也显示了虚弱患者接受IRd治疗可从中获益，且较早LoT治疗相比于较晚LoT治疗有更长的DoT/PFS趋势^[9]。

结语

后疫情时代，老年MM患者面临疾病和疫情来袭的双重挑战，此时的个性化治疗策略将尤为重要，为老年人群选择更合适的治疗策略和治疗方案将更利于他们的生存。

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参考文献

[1]中国康复医学会血液病康复专业委员会, 中华医学会血液学分会. 成人血液病患者接种新型冠状病毒疫苗中国专家共识（2022年版）[J]. 中华血液学杂志, 2022,43(5) : 359-364.

[2] Freeman CL, Mikhael J. COVID-19 and myeloma: what are the implications for now and in the future?[J]. Br J Haematol. 2020 Jul;190(2):173-178.

[3]Mian H, Grant SJ, Engelhardt M, et al. Caring for older adults with multiple myeloma during the COVID-19 Pandemic: Perspective from the International Forum for Optimizing Care of Older Adults with Myeloma[J]. J Geriatr Oncol. 2020 Jun;11(5):764-768.

[4]Terpos E, Engelhardt M, Cook G, et al. Management of patients with multiple myeloma in the era of COVID-19 pandemic: a consensus paper from the European Myeloma Network (EMN)[J]. Leukemia. 2020 Aug;34(8):2000-2011.

[5]Buske C, Dreyling M, Alvarez-Larrán A, et al. Managing hematological cancer patients during the COVID-19 pandemic: an ESMO-EHA Interdisciplinary Expert Consensus[J]. ESMO Open. 2022 Apr;7(2):100403.

[6]医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）[J]. 中华内科杂志, 2022,61(5) : 480-487.

[7] Bonello F, Boccadoro M, Larocca A. Diagnostic and Therapeutic Challenges in the Management of Intermediate and Frail Elderly Multiple Myeloma Patients[J]. Cancers (Basel). 2020 Oct 24;12(11):3106.

[8] João C, Geraldes C, Neves M, et al. Management of older and frail patients with multiple myeloma in the Portuguese routine clinical practice: Deliberations and recommendations from an expert panel of hematologists[J]. J Geriatr Oncol. 2020 Nov;11(8):1210-1216.

[9]https://ash.confex.com/ash/2021/webprogram/Paper150150.html

材料审批编号：VV-MEDMAT-71800

材料审批日期：7/2022

责任编辑：Elva
排版编辑：YJK

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