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原发不明颈部淋巴结转移性鳞癌的诊治

2022年07月18日

来源：刘之说

临床上偶尔会遇到原发灶不明的淋巴结转移性鳞癌，如何进行诊疗呢？

我们先看2022年版CSCO指南

尽可能的完善相关检查，针对转移性淋巴结一定要做p16免疫组化和EBER原位杂交，协助判断疾病来源

注释:

我们再看头颈部肿瘤放射治疗指南中的《原发不明颈部淋巴结转移性鳞癌》这一节

我们再看一篇关于原发不明颈部淋巴转移性鳞癌的文献

这项研究收集了2017年1月至2018年12月间复旦大学附属肿瘤医院收治的6例以原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌为首诊，但最终被确诊为HPV相关口咽癌患者的临床资料

所有患者经头颈部专科体检、头颈部CT或MRI (平扫＋增强扫描)和FDG-PET-CT、鼻咽镜和喉镜检查均未发现明显的原发病灶征象，血VCA-IgA和EBV-DNA检测均为阴性。病理诊断均为颈淋巴结转移性鳞癌，免疫组化检测提示p16阳性，PCR检测HPV-16亚型阳性，原位杂交示EBER表达阴性。对其中4例予同侧扁桃体盲检(2例)和扁桃体切除(2例)证实为扁桃体鳞癌，且p16表达阳性；另2例分别在随访第149天、545天MRI检查发现同侧口咽侧壁和舌根增厚伴强化，经活检分别证实为扁桃体鳞癌和舌根鳞癌，p16阳性。

原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌在治疗后原发灶的出现率约为19.0%～21.2%，其中来源于鼻咽部位约占其中的20%。中国鼻咽癌的发病率相对高发，因此需首先排除原发鼻咽的可能性。绝大部分鼻咽癌病例的淋巴结转移部位位于Ⅱ区、病理上分化程度低，且有EBER阳性表达、血VCA-IgA和EBV-DNA的滴度升高。对于这部分病例，即使无法找到确切的原发病灶部位，临床上推荐按照鼻咽癌的治疗模式治疗。

而对其他部位的诊断则比较困难，特别是对扁桃体和舌根部的口咽部尤为困难。MRI和PET-CT等影像学检查对部分口咽癌原发灶的诊断存在局限性，识别率仅24.5%～40.0%。有研究发现在原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌中，扁桃体来源的原发灶是常见的部位之一，约占所有原发病灶部位的18%～47%。Kothari等回顾分析24例初诊原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌最终诊断为口咽癌，22例为扁桃体癌，其中3例出现对侧扁桃体浸润和2例扁桃体双原发癌。因此，预防性双侧扁桃体切除术可减少影像学检查的漏诊。佩鲁贾大学的11篇原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌诊断评估的Meta分析显示，扁桃体切除术总检测率为34%。HPV感染在各个头颈器官的鳞癌中均有发现，其中以口咽癌的检出率最高，约30%～70%，其次为鼻咽癌、喉癌等非口咽的头颈鳞癌，检出率为10%左右，其中HPV-16亚型占HPV感染的90%。有研究显示在头颈部鳞癌中可存在HPV和EBV共感染的现象，但发生率仅为1%左右。

2018年美国病理学会专家推荐指南要求所有新诊断为口咽鳞癌和的患者均应进行HPV检测；临床疑似口咽癌表现的患者，其颈淋巴结转移灶也应进行HPV检测；而对原发灶不明的颈上、中部淋巴结转移性鳞癌也推荐常规进行HPV检测。免疫组化检测p16的表达水平是检测HPV感染状态的可靠替代指标，但要求70%以上肿瘤细胞核和细胞质具有至少中等程度着色或强着色才能判定为p16阳性。美国临床肿瘤学会采纳了美国病理学会的专家共识，对颈淋巴结转移部位位于Ⅱ、Ⅲ区者，如p16检测阳性需加做HPV亚型，因为在口咽癌中p16的敏感性为94%～100%，特异性为79%～91%，与HPV亚型的检测结果不一致率在4%～20%；而在非口咽来源的头颈部肿瘤中p16表达的特异性则更低，其阳性预测值仅为22%～50%。本文中6例颈转移淋巴结均同时检测了p16和HPV亚型以判断HPV状态，同时采用原位杂交技术检测了EBER表达状态；结果显示所有病例p16阳性和HPV-16亚型阳性，而EBER均阴性，最终原发病灶部位5例位于扁桃体，1例位于舌根。

综上所述，对于原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌，如果转移淋巴结检测提示p16阳性，提示与HPV感染相关，需要高度怀疑原发口咽部位的可能性，特别是扁桃体和舌根部位。

内容来源

中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中华医学会放射肿瘤治疗学分会，中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会. 中国头颈部肿瘤放射治疗指南(2021年版). 国际肿瘤学杂志，2022，49(02):65-72.
2022版头颈部肿瘤CSCO指南
蒋晨雪, 许婷婷, 王翠红, 等. HPV检测原发灶不明颈淋巴结转移癌的诊断作用初探(附6例报告) [J] . 中华放射肿瘤学杂志,2020,29 (04): 259-261.

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责任编辑：肿瘤资讯-Kate
排版编辑：肿瘤资讯-Kate

2022年07月18日

陈州华

湘潭市第二人民医院 | 肿瘤科

原发不明颈部淋巴结转移性鳞癌的诊治