您好,欢迎您

【JNCCN】胰腺癌新的全身治疗选择

2022年06月14日
编译:月下荷花
来源:肿瘤资讯

预计到2040年,胰腺恶性肿瘤将成为癌症相关死亡最常见原因之一,全身治疗如奥沙利铂+伊立替康/氟尿嘧啶/亚叶酸(FOLFIRINOX)和吉西他滨+白蛋白紫杉醇在胰腺癌辅助和新辅助治疗中显示出较好的治疗活性。

NCCN指南纳入的是与胰腺癌评估和管理相关的最新循证医学证据,最新NCCN胰腺癌指南更新中推荐,所有胰腺癌患者都应进行胚系检测,所有转移性胰腺肿瘤都应进行分子分析。

微信截图_20220614151412.png

胰腺癌概述

胰腺癌侵袭性很强,可能源于缺乏早期症状、很早发生侵袭和转移、潜在化疗耐药和细胞因子介导促使患者出现衰弱症状。人们对胰腺癌的生物学发展已有较好的了解,多数胰腺癌通过胰腺上皮内肿瘤发展而来,胰腺上皮内肿瘤属于不典型增生,随时间推移逐渐增加,最终发展成为胰腺导管腺癌。还有一种腺瘤-腺癌发展模式,良性肿瘤如导管内乳头状黏液性肿瘤和黏液囊性肿瘤转化为胰腺癌。


晚期胰腺癌新的全身治疗方案

II/III期PRODIGE 4/ACCORD研究中,ECOG 0或1的转移性胰腺癌患者随机接受吉西他滨或奥沙利铂/伊立替康/氟尿嘧啶/亚叶酸叶酸(FOLFIRINOX)联合化疗,FOLFIRINOX显示出很好的疗效,但同时毒副作用明显增加,包括骨髓抑制、腹泻和神经病变。省略氟尿嘧啶团注、减少剂量、去除引起过度毒性的药物以及使用化疗间歇可提高患者耐受性。

全球III期MPACT研究评估了另一常用方案白蛋白紫杉醇+吉西他滨,ECOG 2的患者随机接受吉西他滨+白蛋白紫杉醇联合或吉西他滨单药化疗,中位总生存(OS)为8.5个月和6.7个月(风险比[HR]0.72;P=.000015)。吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案的HR没有FOLFIRINOX方案突出,可能源于不同的患者群体和研究情况,但该方案的毒性较FOLFIRNOX有所改善,根据MPACT研究结果吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案被纳入NCCN指南。


晚期胰腺癌化疗间歇具有可行性

II期PANOPTIMOX-PRODIGE 研究中,转移性胰腺癌患者随机接受12个周期FOLFIRINOX(A组)、8个周期FOLFIRINOX后氟尿嘧啶+亚叶酸维持(B组)、每2个月交替使用吉西他滨和氟尿嘧啶/亚叶酸/伊立替康(C组)治疗。A组和B组患者的OS并无显著差异(10.1个月和11.2个月),因此当患者已达治疗最大获益时,化疗间隔具有可行性。


转移性胰腺癌维持治疗可能是新的治疗机会

维持治疗反应已成为胰腺癌临床研究的新热点。POLO研究中,BRCA突变患者一线含铂化疗后接受奥拉帕利或安慰剂维持治疗,奥拉帕利治疗可延长中位无进展生存(7.4个月和3.8个月,HR 0.53;P=.0038)。曲线的尾部表明,对于某些患者,奥拉帕利不仅仅能维持已有治疗反应,而且还有额外获益,无进展生存超过3年。


胰腺癌的辅助和新辅助全身治疗

虽然一直在努力提高可切除胰腺癌的辅助治疗获益,提高中位OS,但直到吉西他滨+卡培他滨的出现,OS才真正有所改善。现在已经有了更多治疗方案,了解这些治疗在辅助和新辅助治疗情况下带给患者的获益非常重要。

FOLFIRINOX方案引入胰腺癌治疗后,为了提高患者耐受性而进行了调整。PRODIGE 24/CCTG PA.6研究中,R0或R1切除接受改良FOLFIRINOX方案治疗的胰腺癌患者较吉西他滨单药治疗患者有更长的中位无病生存(21.6个月和12.8个月,HR 0.58;P<.0001)和OS(54.4和35.0个月,HR 0.64;P=.003)。

全球APACT研究拟明确吉西他滨+白蛋白紫杉醇是否也有类似作用。胰腺癌术后患者随机接受吉西他滨单药或吉西他滨+白蛋白紫杉醇联合治疗,结果显示联合治疗能改善研究者评估的中位无病生存(16.6和13.7个月,HR 0.82)和中期OS(40.5和36.2个月,HR 0.82)。然而OS的改善有限,这一点令人遗憾,推测吉西他滨+白蛋白紫杉醇对于大体积疾病疗效更显著。

II期SWOG 1505研究评估了可切除胰腺癌患者术前使用改良FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白紫杉醇治疗的疗效,结果显示FOLFIRINOX组患者的OS 23.2个月,吉西他滨+白蛋白紫杉醇组患者23.6个月,二者相似。


NCCN胰腺癌指南最新推荐更新

NCCN胰腺癌指南最新更新中推荐对所有胰腺癌患者进行胚系检测,因为8%-10%胰腺癌存在胚系突变,但其中只有一半患者有能明确提示检测的家族史。此外II期研究显示,BRCA/PALB2胚系突变胰腺癌患者获益于吉西他滨+顺铂±PARP抑制剂veliparib治疗,该治疗现已纳入NCCN指南,因此胚系检测有助于指导治疗选择。

此外胚系检测能给家族带来好处,可以帮助诊断某些癌症易感综合征,并据此定制相应的筛查计划。根据NCCN指南,推荐转移性胰腺肿瘤应进行分子分析,因为罕见的RAS野生型患者有很多潜在可靶向的突变。举例说明,1例47岁男性,诊断局部进展期胰腺癌,初始FOLFIRINOX治疗有反应,疾病进展后采用帕博利珠单抗治疗,CA199持续下降。某些罕见病例对特定靶向治疗有很好的治疗反应,因此有必要大海捞针发现这些患者。ASCO 2022胃肠道癌症研讨会上公布的KRYSTAL-1研究结果也支持“大海捞针”以利于为患者提供个体化的变革性治疗。根据这项研究,50%携带罕见KRAS G12C点突变的转移性胰腺癌患者小分子抑制剂adagrasib治疗可获部分缓解。其他靶向RAS突变的小分子药物正在研发中,不久将会为患者提供新的抗RAS治疗。

 

参考文献

Margaret A. Tempero. Pancreatic Adenocarcinoma: Emerging Systemic Therapy Options. J Natl Compr Canc Netw. 2022, 20(5.5). DOI: 10.6004/jnccn.2022.5005



责任编辑:肿瘤资讯-B
排版编辑:肿瘤资讯-B


评论
2022年06月19日
董鑫
徐州市中医院 | 肿瘤科
根据这项研究,50%携带罕见KRAS G12C点突变的转移性胰腺癌患者小分子抑制剂adagrasib治疗可获部分缓解。
2022年06月17日
张晓艳
盐城市第一人民医院 | 肿瘤内科
好好学习,天天向上
2022年06月16日
陆振军
黑龙江省农垦九三中心医院 | 肿瘤科
胰腺癌治疗的新选择