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新辅助化疗后接受保乳手术，放置不透射线Marker定位瘤床能否改善患者预后？

2022年04月19日

来源：肿瘤资讯

中国指南¹提出，新辅助治疗前应对原发灶采用超声引导下金属标记物植入或表皮文身的方式进行标记。研究显示，在没有乳腺组织标记物（Marker）辅助的情况下，35.7%的患者无法对原发瘤床进行术前导丝定位，21.4%的患者术前导丝定位困难，换言之，至少对于57%的乳腺癌患者，新辅助化疗前放置Marker对于术前导丝定位具有临床价值，在近50%的患者中，Marker是原发瘤床的唯一标记。基于此，美国MD安德森癌症中心进行了一项回顾性研究²，探讨放置不透射线的Marker标记原发肿瘤是否可以改善新辅助化疗后接受保乳手术患者的局部控制。

研究分析了410例非转移性乳腺癌患者的病历数据，患者接受基于阿霉素的新辅助化疗，随后行保乳手术和全乳放疗。37例患者因无法识别原发肿瘤中的不透射线夹位置而被剔除，最终分析纳入373例患者。这其中，145例患者在新辅助化疗前或新辅助化疗期间放置了Marker，另外228例患者未放置。

Marker通常放置在瘤床中心，也可根据外科医生和/或放射科医生的判断，放置在瘤床四周。通常在超声引导下放置Marker，并通过术后乳房X光片确认Marker位置（图1）。手术时通过超声识别Marker；在超声不能充分显示Marker或残余肿瘤的患者中，通过术前乳房X线引导下的导丝定位对Marker进行标记。在对残余肿瘤和手术切缘进行病理评估之前，在X光片上确认肿瘤床和所有植入Marker均已成功切除。

图1 48岁女性，浸润性导管癌，放置Marker并通过术后乳房X光片确认Marker位置

未放置Marker的患者通常淋巴结受累及程度和整体乳腺癌分期更高

患者中位年龄 47岁，中位随访49个月。大多数患者（62.7%）表现为T2肿瘤，19.8%为T3肿瘤，13.7%的患者为T1肿瘤。近4%的患者表现为临床T4b肿瘤并伴有不同程度的皮肤水肿，其中1例患者出现皮肤溃疡病灶。临床整体评估分期为63.5%的Ⅱ期、31%的Ⅲ期和5.5%的Ⅰ期。

放置或未放置Marker的患者T分期、细胞核分级、雌激素受体状态、最终切缘状态和残留原发性疾病程度的分布相似，但未放置Marker的患者通常淋巴结受累及程度更高。在放置Marker的患者中，87%伴有N0或N1淋巴结疾病，13%伴有N2或N3淋巴结疾病，而在未放置Marker的患者中比例分别为75.5%和24.5%（P＜0.001）。当比较整体评估分期时，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期分别占放置Marker患者的7%、73%和20%，占未放置Marker患者的4.8%、57.5%和37.7%（P=0.001）。

放置Marker与否不影响新辅助化疗应答率和手术切缘状态

除3.8%的患者外，绝大多数患者均报告了新辅助化疗后肿瘤的病理学应答。放置或未放置Marker的患者对化疗的病理学应答无显著差异（P=0.257）（表1），此外，两组患者的手术切缘状态也没有统计学差异（P=0.368）。

表1 新辅助化疗的病理学应答

放置Marker的患者5年局部控制率显著更高（98.6% vs. 未放置Marker 91.7%）

在后续随访中，共有21例患者出现患侧乳房内局部复发；3例患者同时出现区域性复发（2例锁骨上淋巴结和1例内乳淋巴结）（表2）。

表2 按部位列出的复发情况（IMC，内乳淋巴结；SCV，锁骨上淋巴结）

在145例放置了Marker的患者中，2例患者患侧乳房内复发，而228例未放置Marker的患者中有19例乳房内复发。5年同侧乳腺肿瘤局部控制率分别为98.6%和91.7%（P=0.0200）（图2）。当根据新辅助化疗的病理学应答对患者进行分组时，如果放置了Marker，那么170例残余病变＞1 cm的患者则不会出现局部复发，而113名未放置Marker的患者中，有11例出现局部复发（P=0.0334）（图3A），而对于新辅助化疗后实现pCR或接近pCR的患者，放置Marker与否不影响乳腺癌的局部控制率（图3B）。

图2 10年研究期间的乳腺癌局部控制

图3 （A）新辅助化疗后残留疾病>1 cm患者的局部控制。（B）新辅助化疗后实现pCR或接近pCR患者的局部控制

【结论】

在新辅助化疗后接受保乳手术治疗的患者中，放置不透射线Marker与更好的局部控制相关，与分期和其他临床病理结果无关。因此通过多学科协作选择合适的Marker，并尽早在原发瘤床中放置Marker，可以实现准确的肿瘤床定位并降低乳腺肿瘤复发的风险。

参考文献

1. 中华医学会外科学分会. 乳腺癌术前评估临床实践指南（2021年版）

2. Oh JL, et al. Placement of radiopaque clips for tumor localization in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy and breast conservation therapy. Cancer. 2007 Dec 1;110(11):2420-7.

责任编辑：Una
排版编辑：YXY

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