需要手术治疗的脑转移决定着乳腺癌患者的预后。近日，Cancer杂志发表了德国埃森大学医院神经外科团队的一项研究，旨在为乳腺癌脑转移手术患者的预后建立一个新的评分系统。研究结果证实，乳腺癌诊断年龄(≥65岁)、乳腺癌原发治疗采用保乳手术、多发脑转移是BCBM术后短生存的重要危险因素。而乳腺癌与脑转移灶之间的诊断时间间隔(≥3年)、术前KPS(≥90%)和脑转移灶中HER2阳性状态是长期生存的主要决定因素。基于上述独立预测因子，新开发的评分系统SS-、LS-和total-评分比以前的评分系统显示了更好的预测准确性，可以支持BCBM患者选择治疗策略的跨学科决策。
研究背景
乳腺癌是女性人群中最常见的癌症之一。15-50%的乳腺癌患者在病程中发生脑转移。[1]乳腺癌脑转移患者的特点是预后不良，BCBM患者术后中位总生存期在7.2 ~ 37.7个月之间[2]。以往研究发现，BCBM患者的预后主要取决于几个因素：年龄较大、颅内外转移、脑转移数量、KPS评分较低和三阴性乳腺癌。BCBM乳腺癌预后的评分系统GPA虽然计算简单临床可行，但对预测BCBM患者术后生存的诊断准确性尚不清楚。本研究目的是确定选择接受肿瘤切除的BCBM患者的独立预后因素，并随后构建短期(SS)和长期生存(LS)风险评分。
研究方法
研究选取了2008年1月至2019年12月在单一机构接受BCBM手术的所有女性患者。SS被定义为生存<6个月，LS为生存≥3年。记录患者的临床资料及分析脑转移灶的受体状态，使用SPSS 统计软件分析数据。在纳入原始、修改和更新的breast-GPA分数作为参考分数后，评估新分数对SS和LS预测的诊断准确性。评估SS/LS的新风险评分在预测总生存率方面的临床应用价值。
研究结果
95名女性BCBM患者被纳入最终分析（表1）。BCBM术后18例(18.9%)患者生存期短。乳腺癌诊断时年龄≥65岁的老年人、合并如高血压糖尿病等基础疾病、保乳手术、多发脑转移的患者更容易出现短生存期。22例(23.2%)患者记录了较长的生存期。脑转移瘤中HER2阳性、患者诊断乳腺癌时的年龄、乳腺癌至脑转移灶的时间间隔(≥3年，P = 0.05)、术前KPS量表(≥90%，P = 0.025)与长生存期存在显著相关。
表1 BCBM患者的基线特征
多变量logistic回归分析确定了乳腺癌诊断时的保乳手术、多发性脑转移和年龄≥65岁为短生存期的独立危险因素（表2）。每一个参数被赋值为1分，包含在ss评分中(范围:0到3分)。计算每个患者的总SS-score值。基于SS-score值的短期生存率分布如图1A。Kaplan-Meier曲线(图2A)显示根据SS-score值在队列中的生存差异。与长生存率显著相关的三个参数：脑转移灶HER2阳性，乳腺癌与脑转移灶诊断时间间隔≥3年，术前KPS≥90%（表2），这些因子被包含在ls评分中。每个参数以1分加权，计算每个患者的总LS-score值(范围:0 - 3分)。LS-score的长期生存率分布如图1B。Kaplan-Meier曲线(图2B)显示LS-score和总生存率之间的关系。
表2 BCBM术后短生存(SS)和长生存(LS)独立预测因素的多因素分析
图1 条形图显示SS- (A)/LS- (B)评分与适当时间点(SS-和LS评分分别为6个月和3年)的生存率之间的关系。
图2 Kaplan-Meier曲线显示得分低(0-1分)和得分高(2-3分)的BCBM患者的生存差异
在计算本队列中原始、修改和更新的breast-GPA分数作为参考分数后，使用受试者工作特征曲线（ROC）分析测试所有分数对短生存期和长生存期预测的诊断准确性。研究提示SS-score (AUC: 0.773)优于原始(AUC: 0.498)、修正后(AUC: 0.642)和更新后的乳腺GPA (AUC: 0.604)的短生存预测得分（图3）。反之，LS-score优于长生存预测得分（图3）。
图3. ROC显示不同评分对BCBM患者短生存期(A)和长生存期(B)预测的诊断准确性。
根据LS-和ss -score的差异，计算总分“Total-Score” = “LS-Score” − “SS-Score”(范围:−3 ~ +3分)值。如生存图所示，total score与总生存率之间存在显著相关性(图4)。
图4. Kaplan-Meier曲线显示总分与总生存率的相关性
不同的患者和肿瘤特征被认为是脑转移患者的潜在生存预测因素。特别是患者的年龄、KPS、合并症、原发肿瘤、是否存在颅外转移等常被报道为影响术后生存的预后因素[3]。在临床实践中，风险评分的实施允许对预测结果的所有重要预测因子的累积效应进行估计。乳腺癌患者最常用的早期预后预测工具(breast-RPA)有一些很强的局限性和较低的临床影响[4]。更新版的breast-GPA增加了颅外转移的存在和脑转移的数量[5]，但对于选择进行手术的BCBM患者仍不清楚。该研究验证了三种基于GPA的评分在预测短生存期和长生存期方面的诊断准确性较差。这些评分均不集中于BCBM患者，其对预测术后生存的临床价值仍不确定。3个阴性预测因子(SS-Score)和3个阳性预测因子(LS-Score)在预测手术BCBM的短生存期和长生存期方面表现出新的评分。与原始、修改和更新的乳腺评分分数相比，这些分数显示出更好的预后准确性。本研究发现的生存预测因子是被广泛认可的乳腺癌患者预后因素，对于无论脑转移患者的癌症类型。
本研究中将保乳手术确定为脑转移手术后生存不良的独立预测因素，这一发现尤其值得关注。因为在大多数研究中保乳手术与原发性乳腺癌治疗后预后较差和复发率较高无关[6]。研究还发现(neo-)辅助治疗和乳腺癌初始治疗后的治疗反应对BM术后的生存没有显著影响，BC的初始TNM分期、Ki67指数以及BM诊断前是否存在转移也与研究终点无相关性。
该预后预测方法在BCBM诊断后选择合适的治疗策略和患者后续会诊时可能是合理的。SS-score高的BCBM个体可以考虑进行非手术治疗，反之LS-score高的BCBM个体可能更适合手术策略。但评分不能作为决定手术治疗是否明智的唯一依据。预后评分只是可能有助于BCBM患者的肿瘤管理的附加工具。单中心回顾性设计、样本量、患者及随访资料的不完全性是本研究的主要局限性。
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