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十邑论坛第137期 | 走近ASCO-GI研究进展：直肠癌新辅助化疗模式选择及考虑因素

2022年04月01日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的“十邑论坛”开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO-GI）研究。对于局部晚期直肠癌患者来说，新辅助化疗有助于提高病理完全缓解（pCR）率和无病生存期（DFS）。目前新辅助化疗包括诱导化疗和巩固化疗2种模式。第137期十邑论坛将对这些全新辅助治疗（TNT）模式的临床数据进行梳理，以明确各种模式的优劣和患者选择。

赵珅解读

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赵珅

医学博士

福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会副主任委员
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
福建省医学会科学普及分会青年委员会委员
福建省肿瘤内科学会青年委员会委员
福建省转化医学实验室主要成员

辅助化疗的局限性

在过去几十年里，新辅助放疗和全直肠系膜切除术（TME）显著提高了直肠癌患者的生存率，因而成为局部晚期直肠癌患者的标准治疗策略，而化疗通常根据术后病理结果在辅助阶段进行。然而辅助化疗带来生存获益的时间窗口有限，术后8周内给予辅助化疗可带来最佳生存获益，而20周后可能将无生存获益。此外，辅助化疗的耐受性和依从性较差，仅不足50%患者可接受所有计划的治疗方案。

新辅助化疗模式

为了最大限度促进化疗实施，化疗已经发生了治疗方式的转变，从辅助转变为新辅助治疗。TNT包括2种模式：放疗前先进行新辅助化疗（诱导化疗TNT），以及放疗后进行巩固化疗（巩固化疗TNT）。

诱导化疗TNT可提前清除微小转移，化疗具有良好反应的患者可能会省略放疗。巩固化疗TNT可通过放疗提前控制局部症状，放疗后肿瘤消退时间更长，一项研究显示放疗后化疗有助于维持肿瘤代谢活动的减少。

诱导化疗TNT临床研究

目前诱导化疗TNT的临床研究大多为2期研究，通常纳入cT3-4N+患者，CAPOX和FOLFOX是最常用的诱导化疗方案。pCR率和降期率是最常用的研究终点。PRODIGE 23研究是唯一一项评估诱导化疗TNT的随机3期研究。研究使用更强的诱导化疗方案FOLFIRINOX，之后行长程CRT，这也是唯一以3年DFS率作为主要研究终点的研究（表1）。

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表1 诱导化疗TNT临床研究

在毒性和治疗并发症方面，诱导化疗和标准CRT相比毒性更小，患者依从性更好。在多数情况下，诱导化疗TNT和标准治疗的化疗毒性，手术并发症和风险相似（图1）。疗效方面，西班牙GCR-3研究和比利时研究显示诱导化疗TNT和标准CRT具有相似的pCR率，而西班牙队列研究、MSKCC回顾性研究和PRODIGE 23研究均显示诱导化疗TNT具有更好的pCR率。这些研究显示R0切除率和局部复发率类似。PRODIGE 23研究显示诱导化疗TNT可提高DFS率和降低远处转移风险，然而两组差异未达到显著性差异（图2）。

图1 诱导化疗TNT毒性和并发症情况

图2 诱导化疗TNT疗效

巩固化疗TNT临床研究

巩固化疗TNT有3项3期研究：Polish Ⅱ研究，RAPIDO研究和STELLAR研究。这些研究均使用短程放疗，之后行FOLFOX或CAPOX巩固化疗，而其他研究多使用短程放疗。2期研究使用pCR率或降期作为主要研究终点，Polish Ⅱ研究使用R0切除率作为主要研究终点，RAPIDO研究使用疾病相关治疗失败率作为主要研究终点，STELLAR研究使用3年DFS率非劣效作为主要研究终点（表2）。

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表2 巩固化疗TNT临床研究

巩固化疗耐受性良好，MSK Timing和RAPIDO研究显示和标准辅助化疗相比，巩固化疗TNT依从性更好，方案对放疗毒性和依从性没有显著影响，不显著增加手术并发症（图3）。疗效方面，巩固化疗TNT可较标准治疗改善pCR率，MSK Timing和RAPIDO研究显示巩固化疗TNT可改善DFS，RAPIDO研究显示巩固化疗TNT可降低远处转移风险，STELLAR研究显示巩固化疗TNT可改善总生存（OS）（图4）。

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图3 巩固化疗TNT毒性和并发症情况

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图4 巩固化疗TNT疗效

诱导化疗 vs 巩固化疗

德国CAO/ARO/AIO-12研究将311例cT3-4N+患者分为诱导化疗组和巩固化疗组，诱导化疗组（A组）方案为FOLFOX 3周期诱导化疗，之后进行长程CRT；巩固化疗组（B组）患者先接受长程CRT，之后接受3周期FOLFOX巩固化疗，主要研究终点是pCR率。结果显示巩固化疗组3~4级毒性发生率更低，患者对CRT依从性更好；两组化疗毒性无显著差异，但是诱导化疗组患者对化疗依从性更好；两组术后并发症发生率无显著差异。

两组疗效参数大多类似，巩固化疗组pCR率为25%，达到主要研究终点，而诱导化疗组pCR为17%，未达到预设终点（表3）。长期随访结果显示两组DFS、局部复发率、远处转移率和OS类似。

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表3 CAO/ARO/AIO-12研究疗效终点

OPRA研究同样对比了诱导化疗和巩固化疗，结果显示两组DFS和无远处转移生存（DMFS）率类似，而巩固化疗组无TEM生存率更优。

患者选择

根据临床研究和meta分析结果，诱导化疗TNT和巩固化疗TNT均有较高的pCR率，然而高pCR率并不能带来更好的手术结局，治疗没有使更多患者接受保肛手术。且研究发现TNT可以转化为更长的DFS，但是并未带来OS的改善。此外，还可能存在过度治疗的风险。超声内镜、MRI能都可能带来过度分期。当根据临床分期来制定新辅助治疗策略时，必须仔细权衡风险和获益，以避免对低风险患者进行过度治疗。

综上，诱导化疗TNT和巩固化疗TNT均可改善pCR率和DFS，但是未能证实改善OS。巩固化疗TNT具有更高的pCR率，因此是期待保肛患者的首选策略。低风险T3N0的患者可能不需要新辅助化疗，以避免过度治疗风险。

大家可以自行下载对应幻灯，再配合本音频听，效果更好。

https://qiniuvideo.liangyihui.net/137.pptx

责任编辑：Marie
排版编辑：xiaodong