首先我们看2021版CSCO指南
按照危险度进行了三个维度的分级
高危因素：T4、组织学分化差（3/4级，不包括MSI-H者）、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚
低危因素：MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复功能缺失）
低危组：必须是 T3N0M0合并dMMR,
这类患者其实还是比较少的，我们临床上偶尔能遇到，病理学特点往往是T分期较晚，肿瘤比较大，但N分期较早，N0的居多。这就提示我们需要常规检测错配修复蛋白表达。如果是dMMR的患者， 可以考虑观察。
但问题来了，如果是T3N0M0，dMMR同时又合并了高危因素，仅观察是否合适？指南里没有给出明确的回答，下文会有推荐
普危组：没有高危因素，也没有低位因素，也就是非常单纯的T3N0M0，单纯氟尿嘧啶单药化疗就够了。指南推荐：口服卡培他滨（首选），也可以选择5-Fu/LV持续静脉输注双周方案。能口服谁愿意住院啊？
高危组：T3N0M0，pMMR合并高危因素，或T4N0M0，I类推荐是联合化疗，优先推荐CAPEOX
再看最新JCO上发表的II期结肠癌术后辅助治疗指南更新
推荐1.1 II期结肠癌不应该常规都给予辅助化疗
推荐1.2 低危复发风险II期结肠癌不应该常规都给予辅助化疗，包括IIA期（T3，至少清扫12枚淋巴结），肿瘤没有以下高危因素：神经或血管侵犯、低分化或未分化、临床肠梗阻、肿瘤穿孔、3级已下肿瘤出芽（多了一个高危因素）
推荐 1.3 辅助化疗应该给予IIB和IIC期结肠癌（例如T4，病灶穿透脏层腹膜或侵及周围器官），讨论辅助化疗带来的潜在获益和风险
推荐1.4 对于合并高危因素的IIA期（T3）结肠癌，可能可以给予辅助化疗，高危因素包括：淋巴结清扫<12枚、神经或脉管侵犯、低分化或未分化、肠梗阻、肿瘤穿孔、和/或肿瘤出芽3级（≥10个）
限定说明
·临床决策需要考虑风险因素的数量。一个以上的风险因素可能会增加复发风险。在IDEA探究的探索性分析中发现，II期结肠癌合并2个及2个以上高危因素的患者，5年无疾病生存率为74.8%，II期结肠癌合并1个风险因素的5年无疾病生存率87.3%
·循环肿瘤DNA目前被认为是一个潜在的预测因子。将其纳入上述高危因素中作为预测化疗价值的证据尚且不足。专家组预计循环肿瘤DNA将会进入前瞻性临床研究中， 将纳入未来的指南中
·关于术后化疗的开始时间专家组之间尚有争议。在纳入的观察性研究中未给报告。在MOSAIC研究中，奥沙利铂联合氟尿嘧啶为基础的化疗，需要在术后7周内开始。在QUASAR研究中，可能的话需要再术后6周内开始氟尿嘧啶+亚叶酸钙的化疗。
推荐2.1 对dMMR或MSI-H患者，不常规推荐以单纯氟尿嘧啶为基础的辅助化疗
限定说明
·对于dMMR或MSI-H和T4和或有其他高危因素的患者（除外低分化），可能可以给予含奥沙利铂的化疗方案（见推荐3.1，限定说明）。本限定说明基于间接证据-在MOSAIC研究中II期或III期结肠癌患者给予含奥沙利铂的化疗方案可以带来DFS获益（回答了第一段的问题）
·对于dMMR或MSI-H患者来说，低分化不被认为是一个高危预后因素
·对于pMMR或MSS患者的治疗推荐见1.1-1.4
推荐3.1 对于高危II期结肠癌常规推荐奥沙利铂联合以氟尿嘧啶为基础的化疗尚且证据不足
限定说明
·专家组提示MOSAIC研究的探索性分析中发现的含奥沙利铂辅助化疗带来显著的复发时间获益。专家组推荐需要讨论潜在的获益和风险来做出治疗决策
·如推荐2.1所示，对于dMMR或MSI-H，同时合并T4和或其他高危因素（除外低分化），当决定进行辅助化疗时，专家组推荐含奥沙利铂的化疗方案（这条推荐补充了CSCO指南中没有给出的那个推荐）。这来源于间接证据-II期和III期结肠癌人群的合并分析中显示含奥沙利铂的化疗方案带来获益
推荐4.1 对于适合做双药化疗的患者，在讨论治疗持续时间的潜在获益和风险后，含奥沙利铂的化疗方案可给予3个月或6个月
说明
本条推荐基于随机研究IDEA研究组4个随机研究的亚组分析。在患者随机接受3个月或6个月化疗之前，医生非随机给予患者CAPOX vs FOLFOX方案。在高危II期患者中，辅助化疗CAPOX 3个月患者 5年DFS 81.7%，辅助化疗CAPOX 6个月患者 5年DFS 82%。辅助化疗FOLFOX 3个月患者 5年DFS 79.2%，辅助化疗FOLFOX 6个月患者 5年DFS 86.5%。所有患者中，2级以上外周神经毒性，辅助化疗3个月患者为13%，辅助化疗6个月患者为36%。在治疗决策中需要考虑这次因素。
文献来源
Baxter NN, Kennedy EB, Bergsland E, et al. Adjuvant Therapy for Stage II Colon Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2022;40(8):892-910. doi:10.1200/JCO.21.02538
2021CSCO指南
苏公网安备 32059002004080号
