经典毛细胞白血病(HCL) 是一种罕见的慢性B细胞恶性肿瘤。嘌呤类似物的标准治疗促进了大多数 HCL患者长期生存。然而，几乎所有HCL患者最终都会复发并需要再次治疗，而药物诱导的骨髓毒性会积累诱发感染并发症和可能的继发性恶性肿瘤。在相当一部分接受治疗的患者中检测到微小残留病(MRD)已成为治疗疗效的替代指标。在过去十年中，对疾病生物学的新见解启动了HCL治疗中新的、无化疗的靶向药物的开发和临床研究，旨在提高MRD清除率同时优化药物耐受性。基于此，一篇发表于期刊Cancers (Basel)上的综述总结了目前研究HCL嘌呤类似物以外治疗策略的临床试验，并讨论了仍有待克服的临床相关障碍。
研究背景
嘌呤类
30多年来，嘌呤类似物(PA)如克拉屈滨和喷司他丁仍然是HCL患者的一线治疗选择，总缓解率(ORR)> 90%，完全缓解率(CR) > 75%，并且在深度缓解患者中的长期PFS持续时间超过20年。
克拉屈滨是日常临床实践中最常用的PA，最初在20世纪90年代以每天0.1 mg/kg的剂量连续输注7天。同时，临床有更方便和相似有效的给药方案和给药途径，例如2h静脉输注或皮下给药，每天0.14 mg/kg，持续5天或每周一次，共5次。
喷司他丁通常以4 mg/m2的剂量短暂静脉输注给药，然后在门诊每2周输注一次。每两周一次的中断给药方案的骨髓抑制作用可能低于克拉屈滨，允许在治疗相关的高级别中性粒细胞减少症进展时每3周输注一次。然而，在门诊环境中提供可能更少的骨髓抑制和更多的适应性给药方案的优势被较长的治疗持续时间抵消，通常需要几个月直至观察到缓解。
在中位随访15年后，几乎所有患者最终都会复发，其中高达四分之一的患者仅在5年内就需要再治疗。尽管PA再激发在大多数情况下是一种有效的治疗策略，但无进展生存期(PFS)随着每次连续再治疗而下降，而骨髓毒性等副作用可能累积，并可能进展为继发性恶性肿瘤。对于大多数在中位年龄约55岁时确诊的患者，存在显著的晚年复发风险。基于临床需要开辟新的领域，并寻求可能进一步增加PFS和降低复发风险的治疗策略。
微小残留病灶(MRD)
尽管HCL细胞对嘌呤类似物高度敏感，但MRD经常持续存在于血液和骨髓中。
相关研究：
既往研究中分析了19例单疗程克拉屈滨治疗HCL患者，在中位16年后证实患者获得持续CR，并通过骨髓免疫化学评估发现37%(7/19)的病例存在MRD。
另一项研究中42例MRD阴性HCL患者的中位无治疗生存期长于40例MRD阳性HCL患者（97个月，范围：38-156个月；P= 0.05）。
目前，HCL的MRD监测由于其临床意义和治疗后果尚不清楚。虽然在临床实践中不推荐，但是MRD清除率已成为研究新药的临床试验的重要新终点。
PA以外的治疗策略
化疗联合抗CD20抗体
由于化疗联合治疗非霍奇金淋巴瘤使临床结局的显著改善，首个新型治疗方法是将嘌呤类似物与抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗联合使用。
CD20是成熟B细胞的表面标志物，在HCL细胞上高表达。
相关研究：
小型II期研究显示利妥昔单抗单药具有中度活 性。
在一项克拉屈滨和利妥昔单抗作为序贯疗法治疗59例新诊断的HCL患者的II期研究中，在中位随访50个月后报告CR率为100%以及仅1 例复发（表1）。
与单药治疗相比，加用利妥昔单抗的耐受性良好，未出现显著的额外毒性。
相关研究：
在较小的队列（14例首次HCL复发患者）中证实了联合治疗的临床获益，CR率为100%，且在6例可评价患者中的缓解持续时间长于一线嘌呤类似物治疗。临床前数据表明，由于克拉屈滨的生物利用度较短，仅当两种药物同时给药时，才会出现克拉屈滨-利妥昔单抗的协同作用。
另一项回顾性研究报告了26例多次复发HCL患者，ORR 为96%，CR为 88%。在25例可评价缓解的患者中，仅有1例无应答者。2例患者在56个月(一例CR)和10个月(一例PR)后复发。2例复发患者均仅接受4次利妥昔单抗输注（中位输注次数6.5次）。值得注意的是，联合治疗后的PFS显著长于嘌呤类似物单药一线治疗后的PFS（5年PFS 87%vs. 35%，10年PFS 87%vs. 12%）。虽然患者数量有限，且在诊断和复发时以及个体患者的预治疗中骨髓浸润的差异方面存在偏倚，但这些结果肯定说明了联合治疗的额外获益。
利妥昔单抗与嘌呤类似物联用的最佳策略。
相关研究：
一项II期研究，将68例既往未经治疗的HCL患者以1:1的比例随机分配至克拉屈滨联合利妥昔单抗每周8次输注(375 mg/m2)或克拉屈滨联合利妥昔单抗延迟输注（如果根据骨髓穿刺或血液流式细胞术MRD呈阳性），至少间隔6个月（表1）。如果MRD复发，允许所有患者在至少6个月后接受另一个疗程的利妥昔单抗治疗。在同时接受利妥昔单抗治疗的患者中，4周时检测不到的MRD率以及6个月时无MRD的CR率显著较高（62%vs. 9%和97%vs. 24%，p < 0.001）。此外，联合治疗组的MRD阴性缓解持续时间明显更长（未达到vs. 78.7个月，P= 0.001）。因此，联合治疗未显示除血小板减少外的血细胞减少存在实质性差异，出血未增加，感染无差异。然而，值得关注的是，另外10例最初接受克拉屈滨治疗的患者在6个月后延迟利妥昔单抗输注后仅变为MRD阴性，导致该研究组中检测不到MRD的总发生率为59%(20/34)。
这些疗效和安全性结果强烈支持前期联合化学免疫治疗的治疗策略。克拉屈滨和利妥昔单抗联合治疗在根除MRD、MRD阴性、无病生存期持续时间方面似乎优于序贯治疗，但需要避免骨髓毒性和输注相关反应方面的额外不良反应。
正在评价与利妥昔单抗联合治疗HCL的其他化疗骨干包括苯达莫司汀和喷司他丁。
苯达莫司汀兼具烷化剂和嘌呤类似物的特征，并通过多种机制诱导凋亡细胞死亡，包括激活DNA损伤应激反应和诱导有丝分裂障碍。在体外与利妥昔单抗联合使用时观察到协同效应，使恶性肿瘤细胞对苯达莫司汀相关细胞毒性更敏感。
相关研究：
2013年报告了HCL疗效和安全性的首个证据，作为招募更大型随机临床试验之前所需的耐受性研究的一部分，该研究在12例复发性和/或难治性HCL患者中进行，患者在第1天和第2天接受70(n=6)或90mg/m2(n=6)苯达莫司汀，每4周一次（表1）。在第1天和第15天给予利妥昔单抗375 mg/m2。患者ORR为100%，两个给药队列的CR率相似。剂量更高的队列中检测不到MRD的发生率(67%vs. 33%)和至CR时间（111天vs. 223天）更优。因此，另一项正在进行的更大型的长期临床试验(NCT01059786)将给予90 mg/m2苯达莫司汀治疗。
表1 评估化疗 + 利妥昔单抗治疗经典毛细胞白血病患者疗效的试验。
考虑到利妥昔单抗单药治疗HCL的疗效有限，重组免疫毒素治疗方案旨在改善应答质量，而不增加化疗骨干相关的额外骨髓毒性。
重组免疫毒素由与细菌毒素连接的抗体的Fv片段组成，阻碍蛋白质合成，从而诱导凋亡细胞死亡。
相关试验：
最近在一项关键III期研究中发现了确证，moxetumumab pasudotox获得FDA和EMA的批准用于既往接受过至少两线治疗的复发性HCL患者，包括一种嘌呤类似物方案。单臂注册试验最近报告了80例复发性和/或难治性HCL患者的更长随访数据，这些患者在第1、3和5天接受moxetumumab pasudotox 40 μg/kg静脉给药，每4周一次，中位治疗周期为6个周期（表2）。
共有41%的患者达到CR，其中82%通过骨髓穿刺FACS分析和骨髓组织活检免疫组化分析证实MRD阴性。在中位随访24.6个月时，36%的患者达到主要终点持久CR。
不到10%的患者发生药物相关溶血性尿毒症和毛细血管渗漏综合征（通常可逆）。但是建议谨慎应对该毒性特征，因此要保证在治疗周内对患者进行密切监测。专家建议从第1天至第8天，每小时约250 mL水进行充分的口服水合，并建议不要一次睡眠超过2-3h而不饮水。在治疗第1、3和5天，应在moxetumumab pasudotox输注前后以1 L的体积限制静脉结晶水合，以避免胸腔积液和肺水肿方面的液体超负荷。如果出现药物相关发热、恶心或头痛，建议短期使用地塞米松4 mg以维持充分水化。值得关注的是，在证实CR后2-4个周期的巩固治疗似乎可延长PFS（48.9 vs. 19.1个月）并降低复发风险（无vs. 9例患者）。因此，建议HCL患者接受2-4个巩固治疗周期以提高疗效。此外，既往脾切除术可能预示着临床结局较差，8例受累患者均未达到CR。在I期试验中，超过三分之一的患者中报告的新出现的药物中和抗体与额外的毒性或较差的药物药代动力学无关。中和抗体可通过重复药物输注根除，并维持细胞毒性药物水平。因此，不建议检测新出现的抗药抗体。
根据这些有前景的疗效数据和可行的安全性特征，在标准化疗（免疫）复发和/或难治的强化预治疗HCL患者中，moxetumumab pasudotox可作为一种有价值的、及时受限的无化疗治疗选择。
为了进一步加深MRD阴性方面的疗效并避免新出现的免疫毒性，已启动一项II期研究，即20例复发性和/或难治性HCL患者中研究moxetumumab pasudotox联合利妥昔单抗(NCT03805932)。
2021年7月23日moxetumumab pasudotox在欧盟因商业原因应上市许可持有人的要求被撤销上市许可。然而，moxetumumab pasudotox将在美国(US)和通过美国以外的国际药房组织提供。
表2 评估moxetumumab pasudotox治疗经典毛细胞白血病患者疗效的试验。
靶向BRAF和MEK
l 2011年发现激活突变BRAF V600E是几乎所有HCL患者中可检测到的驱动遗传事件，迅速为治疗方案增加了新的潜在无化治疗方案BRAF和MEK的抑制剂（图1）。维罗非尼是一种BRAF抑制剂，获批用于不可切除或转移性黑色素瘤的一线治疗。
图1 经典毛细胞白血病中的BRAF-MEK-ERK信号通路和治疗干预的靶点。ERK依赖的负反馈消除了RTK介导的RAS激活，使BRAF V600E成为功能性单体
相关研究：
2015年报告的两项欧洲和美国关键性研究中， 54例复发和/或对嘌呤类似物治疗抵抗的BRAF突变HCL患者接受了标准黑色素瘤剂量960 mg b.i.d.的维罗非尼治疗，中位治疗时间分别为16周和18周（表3）。除1例患者表现出非常不典型的疾病特征外，ORR接近100% ，CR达38%。然而，通常在停药不久后，所有CR患者中均可检测到MRD。
最初的黑色素瘤研究中，仅在240 mg b.i.d.剂量下证实了维罗非尼的抗肿瘤疗效。
相关研究：
在临床试验之外接受较低剂量方案（240–1920 mg/日）治疗的21例HCL患者的回顾性分析中，通过证明在低至240 mg b.i.d.的剂量下关闭BRAF V600E诱导的信号传导证实了剂量依赖性高应答率。此外，该系列的随访数据说明了对于间歇性给药（可能减少药物假期的副作用）以及停药后缓解时间极短和复发时感染风险高的患者连续治疗的疗效和可行性。
尽管这一累积证据强调了维罗非尼在HCL中的疗效，并加强了MAPK信号转导的关键致病作用，但维罗非尼诱导的缓解似乎劣于嘌呤类似物可达到的缓解，因为MRD经常持续存在于骨髓中。但是在没有任何额外骨髓毒性的情况下，对于那些不能耐受与化疗相关的严重副作用（即由于活动性感染）的患者，维罗非尼可作为理想的挽救或桥接治疗。
考虑到即使在完全缓解者中也经常持续存在残留的毛细胞，治疗结束后维罗非尼单药治疗或由于出现获得性耐药，复发似乎不可避免。在黑色素瘤中，对维罗非尼的获得性耐药是通过多种遗传机制实现的MEK-ERK信号再激活的常见结果，包括NRAS和KRAS的功能获得性突变、突变型BRAF扩增或MAP2K1突变。
对接受维罗非尼治疗的个体复发患者进行测序研究发现，多种旁路突变（包括KRAS和MAP2K1）可引起MEK-ERK信号转导再激活。这些临床数据与最近的基因表达分析一致，表明当HCL细胞用BRAF和MEK抑制剂处理时，BRAF-MEK-ERK相关转录输出急剧沉默。越来越多的获得性耐药的临床和临床前证据支持在HCL治疗中联合使用BRAF和MEK抑制剂。
相关研究：
一项II期研究，在43例复发性和/或难治性HCL患者中研究BRAF抑制剂达拉非尼(150 mg b.i.d.)联合MEK抑制剂曲美替尼（2 mg每日一次），中位持续时间为17个月（表3）。尽管ORR(78%)和CR率(49%)与既往单独使用BRAF抑制剂的数据无显著差异[9]，但在30%的病例中发现联合治疗的CR无MRD。毒性表现良好，仅12%的患者停止治疗，但49%的病例记录了3-4级不良事件。
研究旨在通过及时有限的无化疗治疗方法进一步降低治疗相关毒性，并促进MRD根除。
相关研究：
在30例复发性和/或难治性HCL患者中研究了维罗非尼（960 mg b.i.d.给药8周）联合8次利妥昔单抗(375 mg/m2，每两周一次输注)的疗效和安全性（表3）。通过骨髓穿刺和外周血中BRAF V600E的PCR检测评估，共有26例患者(87%)获得CR，其中17例(65%)在治疗结束时无MRD。治疗4周后的早期CR确认似乎可预测MRD根除，而在观察期内CR复发的所有4例患者在治疗结束时均未显示MRD清除。总体而言，中位随访37个月时，78%的患者保持无复发。
总的来说，BRAF抑制剂治疗联合抗CD20阻断的这些早期临床疗效数据与基于嘌呤类似物的HCL治疗相比有利，值得在前瞻性比较试验中进一步验证。
表3 
评估BRAF和MEK抑制剂在经典毛细胞白血病患者中疗效的试验。
BTK抑制剂
通过Bruton酪氨酸激酶(BTK)的B细胞受体下游信号转导已被确定为几种成熟B细胞恶性肿瘤中恶性B细胞生长、存活和归巢特性的驱动力。BTK抑制剂伊布替尼目前已获批用于治疗CLL、套细胞淋巴瘤和华氏巨球蛋白血症，但其在HCL中的作用尚不明确。
既往临床前数据表明，当暴露于伊布替尼时，HCL细胞的MEK-ERK信号转导降低、增殖抑制及存活率降低。
相关研究：
一项单组II期研究，在37例复发性HCL或其变体患者中研究日剂量为420 mg(n=24)或840 mg(n=13)的伊布替尼。仅24%的患者达到了第32周时ORR的主要终点，在中位随访42个月的治疗期间，最佳ORR增加至54%。此外，连续治疗的缓解似乎随时间推移保持稳定，表现为估计的3年PFS为73%，OS为85%。伊布替尼的耐受性特征与之前在其他B细胞恶性肿瘤中报告的不良事件一致，包括约50-60%的患者发生的低度腹泻、疲乏、肌痛和恶心。
考虑到在强化预治疗的HCL患者中有利的PFS和可行的药物耐受性。在BRAF野生型HCL患者中时，伊布替尼可作为一种有价值的治疗选择。
Bcl-2抑制剂
B细胞淋巴瘤2(Bcl-2)抑制剂venetoclax目前获批用于治疗不适合强化化疗的成人患者的慢性淋巴细胞白血病和急性髓性白血病。尽管HCL细胞经常表达Bcl-2，但到目前为止还没有临床证据表明其对HCL的疗效。
研究者最近研究了venetoclax在体外分离的原代HCL细胞中的疗效，并证明在0.1至1 M的临床相关药物浓度下可诱导细胞凋亡。进一步评价包括与局部微环境中的元素（即T淋巴细胞和基质细胞）共培养。已知其有益于HCL细胞增殖和存活，导致对venetoclax诱导的细胞死亡的抵抗。这些有前景的临床前数据支持venetoclax在HCL患者中的临床研究，并建议与靶向局部微环境的药物联合使用，以进一步提高治疗疗效。
CAR-T
近年来，嵌合抗原受体工程(CAR-T)细胞疗法已成为最复杂的免疫治疗方法，主要针对CD19 + B细胞恶性肿瘤。CAR-T是经基因工程改造的合成结构，转染至患者的免疫活性T细胞中，以识别肿瘤细胞表面的特异性抗原。几项临床试验已证实了CD19导向的CAR-T细胞治疗的疗效，导致FDA和EMA批准用于某些B细胞淋巴瘤。
同时，由于CD22经常在HCL细胞上表达，靶向其他B细胞抗原（如CD22）的新型CAR-T的研究正在进行中。已启动一项Ⅰ期研究探索抗CD22 CAR-T治疗复发性/难治性疾病和/或其变体形式的HCL患者的疗效 (NCT04815356)。
干扰素-α的特点是与PA相比在骨髓毒性方面具有有利的毒性特征。干扰素-α是不适合使用PA（即由于感染并发症）患者的有效治疗选择。最近的数据表明SARS-CoV-2相关炎症的减少可能发挥作用，这可能特别适用于发生2019年冠状病毒疾病(COVID-19)感染的情况。此外，干扰素-α可治疗需要抗HCL治的孕妇患者。当可以避免使用化疗和新型药物时，干扰素-是一种有价值的治疗选择。
研究结论
在过去十年中，对疾病生物学的新见解启动了治疗HCL的新靶向药物的研究。
现阶段，莫非尼和利妥昔单抗联合治疗可作为HCL的首选无化疗和及时有限的治疗选择，随访时间更长，可能接近嘌呤类似物利妥昔单抗标准治疗的临床疗效。
BRAF和MEK的持续联合抑制代表了另一种有前景的无化疗方案，实现了较高的MRD率，并避免了可能与CD20阻断相关的输注相关反应和/或感染。相反，对于不适合标准治疗的BRAF未突变患者，连续给予BTK抑制剂伊布替尼可能是一种有价值的治疗选择。
与嘌呤类似物的现行标准治疗相比，这些新型靶向药物在耐受性方面具有优越性，其代表了在未来几年HCL治疗方案中将更方便、有效和可行。另一方面，新型靶向药物也提供更长时间的随访和比较性临床试验，无化疗药物可能最终取代嘌呤类似物长期确立的HCL一线治疗。
Bohn J-P, Dietrich S. Treatment of Classic Hairy Cell Leukemia: Targeting Minimal Residual Disease beyond Cladribine. Cancers (Basel). 2022; 14(4):956. https://doi.org/10.3390/cancers14040956
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