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胸部肿瘤目前的标准治疗与未来研发方向

2022年02月25日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，胸部肿瘤治疗进展日新月异。免疫治疗和靶向治疗在晚期非小细胞肺癌(NSCLC)中取得的显著疗效也使其迅速应用于早期和局部晚期阶段。放射治疗技术的进步，使得肿瘤放疗更加精准化，正常器官保护更加完善，患者临床获益和生活质量改善更加明显。与此同时，免疫治疗的应用同样证实可以显著改善小细胞肺癌(SCLC)和恶性胸膜间皮瘤（MPM）患者的临床预后，给患者带来更多生存获益。本文就胸部肿瘤的标准治疗推荐和未来研发方向进行探讨，相关研究近期发表在JCO。

7001645768240_.pic.jpg 对于早期NSCLC患者而言，手术切除仍然是该部分患者的标准治疗方案。随着肺癌筛查的实施和普及，早期确诊NSCLC患者的数量显著增加。对于不适合手术治疗或倾向非手术治疗的患者，立体定向放射治疗(SABR)已经显示出较高的局部控制率，可以作为上述患者的替代治疗方案。局部复发和远处转移是需要重点关注的领域，而免疫治疗联合SABR的相关临床试验也在开展中，期待后续结果公布。

过去十年来，对于接受手术切除的患者，铂类药物联合化疗一直是上述患者的标准治疗方案。随着ADAURA临床研究结果的公布，奥希替尼辅助靶向治疗被证实改善可切除表皮生长因子受体（EGFR）突变IB-IIIA期NSCLC患者的无病生存期（DFS）。与此同时，Ⅲ期IMpower 010研究结果显示，在完全性切除术后ⅠB（≥4cm）-ⅢA期NSCLC患者中，阿替利珠单抗辅助免疫治疗对比最佳支持治疗显示出DFS获益，尤其是在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ-ⅢA期患者中，DFS获益更为显著。Chaft等学者回顾了多项正在进行或已完成登记的新辅助/辅助靶向治疗和免疫治疗相关临床试验。结果显示，将这些治疗方法应用于术后NSCLC患者有望提高治愈率和改善长期生存率。目前的新辅助治疗试验正在探索主要病理学缓解（MPR）和完全病理缓解（pCR）等新的研究终点，而这些研究终点有可能会加速其在早期NSCLC领域的获批。术后放射治疗(PORT)在完全切除NSCLC中的地位一直存在争议，最近，两项随机试验结果并未显示出PORT在手术切除后N2疾病患者中的总体生存获益。

对于接受手术治疗的NSCLC患者，分期等因素一直是决定患者接受辅助化疗与否的关键因素。然而，随着循环肿瘤DNA检测敏感性以及检测微小残留或分子残留病灶能力的提升，目前辅助治疗适宜人群有可能会发生改变。理想情况下，复发风险较低的患者可以不接受辅助治疗，以避免辅助治疗带来的毒副反应。对于更高危复发风险的患者可以接受辅助治疗，以进一步降低患者复发风险。

对于局部晚期NSCLC患者，同步放化疗后序贯度伐利尤单抗巩固治疗是该部分患者的标准治疗方案。放化疗和免疫治疗后出现疾病进展后线治疗，以及驱动基因阳性患者的最佳巩固治疗方案仍有待于进一步研究证实。大多数NSCLC患者在初诊时表现为转移性疾病，而许多局部或局部晚期疾病患者随后也会发展为转移性疾病。免疫治疗单药或免疫治疗联合化疗可以给晚期NSCLC带来显著生存获益，并且已经成为该部分患者的标准治疗推荐。目前而言，有多种以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂（ICIs）上市，相信在不久的将来还会有多个ICIs药物以及多靶点联合制剂上市。在临床实践中，有少数接受免疫治疗的患者会从该治疗中获得持久临床获益。然而，有一部分患者在初始状态时会表现为对免疫治疗不敏感，或在疾病控制一段时间后产生耐药性。临床获益的差异以及对耐药机制了解的欠缺是该治疗领域所面临的困境之一。期待新治疗策略的开发能够真正解决这一难题，给患者带来切实生存获益。

二代测序和循环肿瘤DNA检测的广泛应用有助于识别驱动基因阳性患者，并针对不同靶向治疗耐药机制选择针对性治疗策略。尽管转移性NSCLC的标准治疗模式已经发生巨大改变，但许多患者仍然会面临大量的疾病相关症状和生活质量受损。相比于传统化疗，免疫治疗等新的治疗策略耐受性更佳，但由于具有独特的副反应，可能会影响患者的生活质量。此外，随着患者生存时间的进一步延长，姑息治疗在该部分患者的治疗地位有望进一步提升。

随着研究的深入，越来越多临床医生意识到，某些特殊寡转移性NSCLC群体可以从SABR和手术治疗等局部治疗策略中获益明显。举例而言，一部分NSCLC和SCLC患者在其疾病过程中会出现脑转移。随着磁共振成像的不断应用，一些小的和无症状脑转移也更容易被发现。全脑放疗作为以往该部分患者的首选治疗方案，会对患者生活治疗产生一定影响，临床医生对此关注度也越来越高。立体定向放射外科目前已经成为该部分患者的标准治疗方案，并在大多数情况下取代了全脑放射治疗。靶向治疗等全身治疗手段也都是在评估中枢神经系统抗肿瘤活性、延缓或防止脑转移发展领域逐步发展起来的。

SCLC由于恶性程度高，极易出现复发和转移，预后相对不佳。对于局限期SCLC患者，同步放化疗一直是该部分患者的标准治疗方案。对于广泛期SCLC，化疗一直是该部分患者的基石性治疗手段。近年来，随着免疫治疗的兴起，广泛期SCLC的一线治疗格局同样发生巨大变化。相比标准化疗，化疗联合抗PD-L1抑制剂阿替利珠单抗或度伐利尤单抗一线治疗可以显著改善患者临床预后，并且已经获批一线治疗适应症。

MPM是一种原发于间皮细胞的罕见、高度侵袭性恶性肿瘤，由于起病隐匿，大多数患者在确诊时疾病已进展或发生转移。MPM的预后相对较差，既往未经治疗的晚期或转移性MPM患者的中位生存期约为12-14个月，五年生存率约10%。以培美曲塞联合铂类药物化疗为代表的全身治疗一直是该部分患者的标准治疗方案。随着CheckMate 743临床研究结果的公布，一线纳武利尤单抗联合伊匹木单抗方案治疗相比于含铂标准化疗可以显著改善患者临床预后，MPM正式进入到双免治疗时代。

期待文献的总结能加深更多肿瘤领域专家学者对胸部肿瘤的认识，对胸部肿瘤规范化治疗更加耳熟能详。也期待后续有更多大型前瞻性临床研究公布，切实解决临床所需，更好指导临床实践。

参考文献

Stinchcombe TE, Bradley JD. Thoracic Oncology: Current Standard Therapy and Future Developments. J Clin Oncol. 2022 Feb 20;40(6):527-529. doi: 10.1200/JCO.21.02396. Epub 2022 Jan 5.

责任编辑：肿瘤资讯-Shire
排版编辑：肿瘤资讯-Shire