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以终为始——为什么需要金属夹标记肿瘤床？金属夹越大越好吗？

2022年02月22日

来源：肿瘤资讯

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乳腺癌的局部肿瘤控制与总体生存率相关。通过全身治疗、精准的外科手术和放疗可有效降低局部复发率。

引言：局部广泛切除是目前大多数早期乳腺癌首选的外科术式，其临床获益久经验证。我们说，当生存不再是问题，生存质量就成为重点关心的问题。如今，外科医生通常会将疤痕“隐藏”在乳晕周围、腋下侧面或乳房下方。乳腺癌指南建议早期乳腺癌患者在接受保乳手术的同时进行全乳放疗。局部肿瘤控制对乳腺癌患者生存的影响也受到放疗精度的影响。然而，放疗计划的传统临床“路标”（即疤痕）变得越来越不可靠。因此在过去十几年间，惰性金属夹（如钛夹）的应用越来越受到重视。

使用金属夹可以缩小放疗野的直径，增加放疗计划的准确性¹

德国3家医疗中心的学者通过一项回顾性研究评估在乳腺癌治疗计划中，使用或不使用金属夹时放疗瘤床加量照射的位置丢失系数（geographic miss index，GMI）和正常组织系数（normal tissue index，NTI）^*。

* GMI定义为未使用临床标志物预测的放疗野（RF）的百分比。该区域代表肿瘤床内的组织，局部复发风险高，不包括在临床标记的加量照射区域中。NTI测量不属于接受高剂量治疗的RF（“模拟”场）的临床标记场（CF）的百分比。理想情况下，GMI和NTI应尽可能低。

研究纳入110例乳腺癌患者，均在乳腺中心接受了保乳手术并放置乳内金属夹，并行腋窝淋巴结清扫（ALND）或前哨淋巴结活检（SNB），之后进行辅助放疗。在该中心的标准手术方案中，至少在切除腔的切缘以及肿瘤扩展区域放置3个金属夹。金属夹覆盖的体积包围了原来的肿瘤体积。

患者特征

患者平均年龄为58岁（28-87岁）。肿瘤的直径范围为3~52 mm（平均19 mm）。手术后，75例患者被归类为T1，31例患者被归类为T2，2例患者患有T4b，另外2例患者确诊为导管原位癌（DCIS）。所有患者均在放疗前完成了手术治疗。93例患者的激素受体阳性（16例阴性）。平均随访41个月（30-57个月）。1例局部复发，2例局部和远处复发，2例远处复发，其中2例患者死于肿瘤相关原因（远处转移）。

放疗计划

使用临床“路标”（包括疤痕、患者记忆、血肿）规划放疗瘤床加量照射的临床区域。然后在乳房中放置一个直径为100 mm的金属环。X线成像用于显示金属夹。在治疗计划模拟中，对金属夹进行了定位，并添加了30 mm的切缘。然后，放疗环定位在周围。测量直径，计算GMI和NTI。

使用金属夹可以缩小放疗野的直径

进一步分析显示后，这些患者的平均临床放疗野为100 mm（范围100-120 mm），使用金属夹标记时的放疗野为90 mm（范围80-100 mm）。平均GMI为11.3%（范围0~44%），平均NTI为27.5%（范围0~54%）。

表1 患者丢失指数的四分位数分布

放疗野的准确性可以通过GMI和NTI来判断。GMI=0%意味着“模拟”放疗野完全被临床放疗野所覆盖。直径越小，放疗野的定位就越准确。除了精准定位，金属夹还提供了进一步的优势，放疗瘤床加量照射的剂量分布可根据计算机断层扫描（CT）图像和3D规划软件进行计算。金属夹的可视化使得医生可以为患者选择最佳的电子能量，即足以覆盖金属夹，但尽可能最小化肺部的剂量。

数据表明，在放疗计划中使用金属夹，放疗野的直径平均可以减少10 mm，同时提高放疗的准确性。随着金属夹的放置，更多处于危险的组织被纳入放疗领域。较少正常组织使用金属夹接受放疗。

乳腺金属夹越大越好吗？²

通常来说，乳房X线检查发现的癌症，以及接受新辅助治疗的癌症都很小，尤其是在新辅助治疗后获得病理学完全缓解的情况下，病灶的术前定位存在困难。因此对于这类病变，指南建议在活检过程中放置一个乳腺金属夹，以帮助术前识别和定位。然而，金属夹的大小如何选？越大越好吗？

自20世纪90年代首次推出以来，越来越多不同大小，不同形状的金属夹应用于临床，例如Ultracor Twirl（镍钛合金环形）或Hologic Professional Tumark（放置后会扩展成不同形状），以及可吸水超声检测标记物，例如HydroMark，其具有可膨胀水凝胶成分，可吸收周围液体，实现长期可见。根据现有文献，乳腺金属夹的主要缺点是可能发生移位，尤其是在立体定向引导下使用时。然而截至目前的病理分析中，并没有研究发现金属夹移位与金属夹大小相关。

事实上，当切除标本提交给病理科时，会获得一张标本X线照片，以确定金属夹作为目标病变标记，存在于切除标本中，随后用墨水涂抹标本的所有表面，以帮助确定切缘。如果用于定位，则取出金属夹和放射性粒子，以便对整个标本进行连续切片，从而进行切缘评估。如果在取出金属夹时不小心操作，可能导致标本损坏，这种风险在小病变中可能更高，尤其是那些对新辅助化疗产生应答的病变，以及放置的金属夹过大时。

大的金属夹在超声下可见度高，可降低病变术前定位的难度，但也有可能在取出时将肿瘤标本损坏，导致切缘状态评估不理想。由于金属夹使用越来越广泛，因此需根据病变大小个体化选择，病理科在处理标本时也须更为细致。

参考文献

1. Ebner F, et al. To clip or not to clip the breast tumor bed? A retrospective look at the geographic miss index and normal tissue index of 110 patients with breast cancer. J Turk Ger Gynecol Assoc 2017,18(2):67-71. doi: 10.4274/jtgga.2016.0222.

2. Khoury ME, et al. Breast Biopsy Marker: Is Bigger Better? Can Assoc Radiol J 2022,73(1):275. doi: 10.1177/08465371211034400.

责任编辑：Una
排版编辑：DD