直肠癌治疗原则
对于早期直肠癌患者（T1-2N0M0），根治性手术是标准治疗。但接受局部切除者，进一步的治疗取决于术后病理结果：合并有良好预后因素（高中分化、无淋巴血管浸润或无神经周围浸润、无黏蛋白产生、切缘阴性）的pT1期浸润性肿瘤，局部治疗后内镜监测是足够的；对于有预后不良因素的pT1期病变，甚至是pT2期病变，根治性手术是标准方法
新辅助放疗的适应证主要针对Ⅱ/Ⅲ期中低位直肠癌：长程同步放化疗结束推荐间隔5～12周接受根治性手术；短程放疗联合即刻根治性手术（放疗完成后1周内手术）推荐用于可手术切除的T3期直肠癌。而短程放疗/同步放化疗联合新辅助化疗模式，则推荐用于含有高危复发因素的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为Ⅱ/Ⅲ期、高危复发的直肠癌患者
具有同时性转移疾病的患者，治疗必须个体化，需确认转移灶是否潜在可切除以及原发肿瘤是否有症状。目前关于最佳治疗方法尚未达成共识，但全身化疗是IV期患者的基础治疗，可使生存期出现明显的改善。
低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者，可建议先放化疗，如果肿瘤对放化疗敏感，达到临床完全缓解，可考虑等待观察的治疗策略。对于直肠病灶局部复发且切除困难，在之前未接受放疗的前提下，可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除
本指南的放疗适应证：参考NCCN直肠癌临床实践指南V1.2021（1级证据），放疗适应证如下：
a) 临床诊断II/III期直肠癌，拟行术前放（化）疗；
b) 病理诊断II/III期直肠癌，拟行术后放（化）疗（术前未接受放化疗者）；
c) 有远地转移（M1）直肠癌，但是有盆腔放疗适应证；
d) 本规范不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌；
e) 本规范不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌
术前放疗靶区 ：（本公众号仅提供调强放疗靶区勾画）
靶区定义 参考RTOG勾画指南，靶区定义如下：
a) GTV：包含肠镜和直肠MRI/盆腔CT显示的直肠肿瘤、直肠壁外血管受侵；
b) GTVnd：包含直肠MRI/盆腔CT显示的直肠系膜区、骶前区、髂内、闭孔转移淋巴结和癌结节（2A级证据）；
c) CTVp：特指原发灶的CTV，包括原发灶头脚方向外扩2 cm的范围（2A级证据）；对T4b侵犯前列腺/精囊腺者，CTVp亦要包括受侵前列腺/精囊腺外扩1～2 cm范围（2A级证据）。对T4b侵犯子宫/阴道/膀胱者，CTVp要包括受侵子宫/阴道/膀胱并外扩1～2 cm范围，同时要考虑上述器官动度和形变，给予适当外扩形成内照射靶区（2A级证据）。对T4b合并直肠膀胱瘘/直肠阴道瘘者以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨直肠窝者，CTVp要包括整个膀胱/阴道/同侧坐骨直肠窝（2B级证据）。
d) CTV：特指高危淋巴结引流区及高危复发区。
CTV的亚分区：1) 盆腔骶前区（pelvic presacral region, PS）：骶骨前方区域。2) 直肠系膜区（mesentery area, M）：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成。NCC/T-RT 010-2021 9
3) 髂内淋巴引流区（lateral cervical lymph node area, LLN P）。4) 闭孔淋巴引流区（obturator lymph nodes area, LLN A）。
5) 髂外淋巴引流区（extrasacral lymphatic drainage area, EI）。
6) 腹股沟淋巴引流区（inguinal lymph nodes area, IN）。
7) 坐骨直肠窝（ischiorectal fossa, IRF）。
8) 肛门括约肌复合体（anal sphincter complex, SC）。考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异，建议CTV在膀胱方向外放1～1.5 cm。
e) PTV：CTVp和CTV左右、腹背方向外扩0.7～1.0 cm，头脚方向外扩1 cm，不包括皮肤，建议三维外扩。6.5.2.2 GTV及GTVnd勾画定义 a） GTV（红色） ：通过对比定位MR图像，在CT定位图像完成GTV的勾画（图4）。
GTV及GTVnd勾画定义
a） GTV（红色） ：通过对比定位MR图像，在CT定位图像完成GTV的勾画（图4）。
GTVnd（粉色） ：转移淋巴结在诊断磁共振或定位磁共振图像显示清楚，可参考并辅助在CT定位图像完成GTVnd的勾画（图5-图7）。
CTV及PTV勾画定义 CTV的勾画是根据患者情况，特别是肿瘤分期及位置进行个体化的处理，详见表3。
CTV上界主要涉及盆腔骶前区（PS）以及髂内淋巴引流区（LLN P）上界，PS上界建议采用骶岬；LLNP上界在不遗漏转移淋巴结的前提下，建议选择骶岬，以减少对肠道的照射。
对于高位直肠癌术前放疗，直肠系膜区（M）下界建议包括至肿瘤下缘下3～5 cm即可，不必要包全所有的直肠系膜（有淋巴结转移情况除外）；直肠中、下段癌做术前放疗，常规包全直肠系膜区。
临床上对侧方淋巴结（LLN P，LLN A）是否转移，其诊断准确性不高；确认有侧方淋巴结转移情况应根据具体医疗中心的多学科诊疗意见进行处理。是否预防性照射腹股沟淋巴引流区（IN），专家意见不统一，通常的经验是，对于肿瘤负荷大、区域淋巴结转移多的患者，同时存在侵犯肛门周围皮肤或下1/3阴道情况，推荐预防照射IN；而对于T分期偏早的肿瘤，特别是同时存在N0情况，即使肿瘤侵犯肛门周围皮肤或下1/3阴道，也可以考虑不预防照射IN。
对于坐骨直肠窝（IRF）未受累的情况，术前放疗 需谨慎照射IRF，以减少手术并发症；即使肿瘤侵犯IRF，仅需要照射受侵部分，不需照射整个IRF。CTV及CTVp外扩至PTV的数据需根据各单位自己的经验，或者参考RTOG的建议，三维在腹背方向外扩0.7～1.0 cm、头脚方向外扩1 cm，不包括皮肤（2B级证据）
CTV勾画示范 a） 骶前区：分为腹部骶前区和盆腔骶前区 腹部骶前区-PS S （青色） （图8），边界：上界：腹主动脉分叉为左、右髂总动脉处或该区域内转移淋巴结上方至少0.5 cm；下界：骶岬；前界：腰椎前方1 cm，髂总血管前1.0 cm；后界：腰椎前缘；外界：髂总血管外侧外0.7～1.0 cm。盆腔骶前区-PS （淡蓝色） （图9），边界：上界：髂总动脉分叉为髂内、外动脉处/骶岬；下界：肛提肌插入外括约肌处/直肠周围系膜脂肪组织消失处，相当于尾骨尖水平；前界：腰椎前方1.0 cm/骶骨尾骨前方1 cm/直肠系膜筋膜后缘；后界：腰椎前缘/骶骨尾骨前缘；外界：骶髂关节/髂肌内缘。
b） 直肠系膜区-M（深绿） （图10），边界：上界：肠系膜下动脉分叉为乙状结肠动脉与直肠上动脉处/直乙交界；下界：肛提肌插入外括约肌处/直肠周围系膜脂肪组织消失处；前界上：直肠上动脉前缘扩0.7 cm；前界中/下：直肠系膜筋膜，前方盆腔器官的后界；后界：盆腔骶前区的前界；外界上：侧方、髂外淋巴结区的内侧；外界中：直肠系膜筋膜，侧方淋巴结区的内侧；外界下：肛提肌内侧缘。
c） 髂内淋巴引流区-LLN P（黄色） （图11）边界：上界：髂总动脉分叉为髂内、外动脉处；下界：肛提肌插入外括约肌处/骨盆底；前界上：血管外0.7 cm；前界中：输尿管进入膀胱的虚拟冠状平面，髂外血管上段的后方；前界下：闭孔内肌后缘；后界：骶髂关节外侧缘；内界上：血管周围0.7 cm（直肠系膜以上），不必避开正常解剖结构；内界中/下：直肠系膜筋膜，盆腔器官；外界上：髂腰肌，骨盆；外界中/下：盆壁肌肉（梨状肌和闭孔内肌）的内侧缘。
d） 闭孔淋巴引流区-LLN A（紫色） （图12）边界：上界：股骨头顶；下界：闭孔动脉离开骨盆层面；前界中：髂外血管后壁；前界下：当髂外血管离开骨盆或闭孔动脉前缘；后界：闭孔内肌后缘或髂内淋巴结区前缘；内界：直肠系膜筋膜，盆腔器官；外界：闭孔内肌的内侧缘。
e） 髂外淋巴引流区-EI（灰白色） （图13）边界：上界：髂总动脉分叉为髂内、外动脉处；下界：旋髂深动脉与髂外动脉交叉处或者髋臼顶部与耻骨上支连接之处；前界：血管前方0.7 cm，髂腰肌前外侧1.5 cm；后界：髂外静脉后缘；内界：血管内侧0.7 cm，避开盆腔器官；外界：髂腰肌。
f） 腹股沟淋巴引流区-IN（黄褐色） （图14）边界：上界：旋髂深静脉与髂外动脉交叉处或者髋臼顶部与耻骨上支连接之处；下界：大隐静脉汇入股静脉处/坐骨结节下缘；前界：腹股沟血管周围向前至少2 cm，包括所有可见的淋巴结；后界：由髂腰肌、耻骨肌和长收肌围成的股三角；内界：腹股沟血管周围至少1～2 cm，包括所有可见的淋巴结；外界：缝匠肌或髂腰肌内侧缘。
g） 坐骨直肠窝-IRF（天蓝色） （图15）边界：上界：下阴部动脉离开盆腔处；下界：肛门括约肌复合体下缘和坐骨结节的虚拟斜面；前界：闭孔内肌和肛门外括约肌围成；后界：中/上：臀中肌；下：臀大肌内缘的虚拟连线；内界：肛门外括约肌；外界：上/中：闭孔内肌；下：坐骨结节、臀大肌。
h） 肛门括约肌复合体-SC（桔色） （图16）边界：上界：肛提肌插入肛门外括约肌处/直肠肛管交界处；下界：放松位的肛门缘；前界、后界、内界、外界：肛门外括约肌围成。
处方剂量（1级证据）如下：
a) 术前/术后长程同步放化疗：95% PTV接受的最低剂量为DT 45～50 Gy/25次/5周，或DT 50.4 Gy/28次/5.5周。或者，全盆腔照射DT 45 Gy后，缩野至直肠系膜区（或瘤床，或将上界缩到骶3水平）补量至DT 50～50.4 Gy；
b) 术前短程放疗：推荐95% PTV接受的最低剂量为DT 25 Gy/5次/1周
6.8.1.2 PTV剂量限制
参考RTOG 0822以及RTOG勾画指南2009，PTV剂量限制（1级证据）如下：a) ≤5%的PTV体积接受≥110%处方剂量；b) ≤10%的PTV体积接受≥107%处方剂量；c) PTV内最高剂量＜115%处方剂量；d) 高剂量不能分布在小肠/肛管/吻合口上；e) PTV内最低剂量≥93%处方剂量。
内容来源
国家癌症中心/国家肿瘤质控中心 2021-12-19发布 放疗指南
苏公网安备32059002004080号
