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【专家访谈】朱刚教授：畅谈肾癌外科治疗决策、临床难点及发展方向

2021年12月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年12月10-11日，第十一届上海泌尿肿瘤国际论坛暨中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专委会（CACA-GU）2021年会在上海盛大召开。在本次论坛中，国内知名专家学者围绕目前泌尿肿瘤领域的新理念和新进展进行了学术交流。会议期间，【肿瘤资讯】特邀北京和睦家医院的朱刚教授就肾癌治疗相关话题展开讨论。

肾癌外科治疗发展趋势——手术微创化、早期肾癌优先考虑肾部分切除术

朱刚教授：肾癌近几年的发病率呈上升趋势，早期、微小肾癌的发生比率越来越高，这得益于大众对体检的重视，帮助发现一些无症状肾癌。肾癌有三大症状——血尿、疼痛、巨大包块，若出现上述症状可能已是晚期。现在得益于早期筛查的理念及频繁体检，很多肾癌患者可以在早期被发现。

肾癌作为一种实体肿瘤，其总体治疗原则为：以外科切除为根本，在此基础上可以考虑进行包括辅助免疫治疗在内的辅助治疗。近几年肾癌外科治疗发生了一些变化，从开放性手术到腹腔镜手术，再到机器人手术的逐渐普及，手术技能逐步提高。截至昨日，中国机器人手术已超过258台，已有三/四个国产品牌即将上市，机器人手术将更加普及。因为机器人手术更加精细、精准的特性（无论是进口还是国产机器人），我个人建议可以使用机器人手术就优先选择机器人来做这个手术。这也体现了肾癌外科治疗的微创化趋势。

国内指南指出，T1a期肾癌（肿瘤最大径≤4cm）建议做肾切除术；美国NCCN指南及欧洲EAU指南均建议：T1期肾癌（包括T1a和T1b, 肿瘤最大径<7cm）可以做肾切除术。既往大量研究结果显示，T1期肾癌行肾部分切除术或根治性肾切除术的肿瘤学结果相似。我们在编撰《机器人泌尿外科手术学》时，特意指出对于符合肾部分切除适应证患者，无论采取何种术式，优先选择肾部分切除术，而不是根治性肾切除术，这也是当前肾癌治疗的发展趋势之一。总之，肾部分切除术是早期肾癌治疗的根本，特别<7cm肾癌。

着眼整体治疗——晚期肾癌应综合考虑时间、术式、治疗顺序

朱刚教授：虽然现在早期肾癌的发现比例越来越高，但是依然存在部分患者就诊时即为晚期或者发生转移情况。此时临床治疗抉择会相对复杂，需要综合治疗。因此，个人认为外科医生不能只考虑做手术，应该对疾病的整体治疗过程及综合治疗方式、时机、顺序有所了解。在术后也应该给患者一个合理的建议，让其接受适合的治疗，延长患者生存时间，提高患者生存质量。

对于出现转移的肾癌患者，如果患者状况良好，则建议进行减瘤性/根治性肾切除术。一种理论认为，切除原发灶肿瘤后，原发灶刺激产生的转移灶生物因子会随之减少，甚至可以影响转移灶的发生发展过程。已有国际研究结果支持行减瘤性肾切除术后，患者的总体无进展生存期（PFS）有所改善。当然目前临床进行了细化，最近研究显示，基于靶向治疗后的手术效果优于直接手术治疗后再进行靶向治疗。因此，结合靶向治疗的综合治疗后再进行减瘤性的根治性肾切除术可以取得更好的临床疗效。

此外，虽然减瘤性的肾部分切除术相关研究不多，但这也是一个关键问题。不论肿瘤体积大小，均可能发生转移。之前我治疗的一例患者的肿瘤大约6cm，但已发生肺转移，肺部病灶很多，此时要考虑是进行根治性肾切除术还是减瘤性肾部分切除术？国际研究显示，对于<4cm的肾癌患者行减瘤性肾部分切除术，患者获益明显；而对4-7cm及以上肾癌患者行减瘤性肾部分切除术，对患者的总体生存贡献可能不大。这也是一个值得注意的研究方向。从技术层面讲，目前机器人手术、腹腔镜手术的成熟及普及，增加了减瘤性肾切除术的操作可能性。临床可以对这类患者予以关注，对于符合适应证的患者可以考虑减瘤性肾切除术。

目前国内转移性肾癌患者治疗的难点及未来研究方向

朱刚教授：转移性肾癌患者的治疗是从事肿瘤外科、内科治疗医生所面临的一个具体的挑战。随着科学的进步，一些新的药物或者疗法不断涌现，肾癌患者（尤其是晚期肾癌患者）的生存期被不断延长。从靶向治疗到免疫治疗，患者的总体生存期被不断提高。双免疫治疗、免疫联合靶向治疗等研究也都在积极开展中。国际上有些药物取得了很好的治疗结果，而且有很多临床研究结果支持。但是遗憾的是，在我国目前还未获批用于肾癌治疗。在此，个人希望呼吁国家能够重视此方面，尽快使有效的药物能够获批，使这些肾癌患者能从进步的新技术中获益。当然，国内也有一些免疫检查点抑制剂的研发，更加接近国内临床、使用更加方便，令人鼓舞。但是相关适应证仍较少，因此还需要进一步开展更多的临床研究以把这些药物更好地应用在晚期肾癌的治疗方面。此外，抗体偶联药物（ADC药物）在肾癌治疗方面也取得了很好的效果。未来希望这些新的药物、疗法能够进一步改善肾癌患者（特别是肾癌晚期患者）的5年生存率。

责任编辑：肿瘤资讯-安诺
排版编辑：肿瘤资讯-安安

2022年05月14日

徐宝连

浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) | 血液肿瘤科

肾癌的外科治疗决策、临床难点及发展方向