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2021 ESMO临床实践指南：膀胱癌的诊断、治疗和随访

2021年12月14日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

尿路上皮癌 (UC)，也称为膀胱癌，是全球第10大最常见的癌症类型，2018年估计有 549 000 例新发病例和 200 000 例死亡病例。吸烟是膀胱癌最主要的危险因素，约占所有患癌风险的50%，其次是职业暴露于芳香胺和电离辐射。

诊断

无痛性血尿是膀胱癌最常见的症状，应在所有病例中进行检查。其他常见症状包括排尿困难、排尿频率增加和/或尿急 [IV, A]。
膀胱癌的诊断基于膀胱镜检查、冷杯膀胱活检或经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）后的组织活检。除非预计是Ta期低级别膀胱癌[IV, A]。
对于高级别膀胱癌，建议行上尿路成像（尿路CT/MRI）以同步筛查上尿路上皮癌[IV, B]。
除了分期和分级外，变异组织学、淋巴血管侵犯和逼尿肌是否存在及比例也应出具报告。
尿液细胞学可助力高级别尿路上皮癌的诊断，但不能作为组织学诊断的主要方法 [IV, B]。
并非所有肿瘤都需要进行分子诊断，例如癌症基因组图谱 (TCGA) 分析和PD-L1状态评估 [IV, C]。

可疑膀胱癌患者的诊断流程

分期和风险评估

非肌层浸润性膀胱癌患者根据肿瘤特征可分为三个风险级别（低危、中危和高危），风险等级是治疗和随访建议的基础[IV，B]。
浸润性疾病（≥T1）患者，应进行区域和远处分期并进一步进行影像学检查，例如胸部/腹部/骨盆增强 CT 或腹部/骨盆 MRI 结合胸部 CT [IV,B]。FDG-PET-CT 可能有助于检测淋巴结和远处转移 [IV, C]，但尚未达成明确共识。

NMIBC 患者风险分层和治疗建议

局部疾病的管理

非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的治疗

NMIBC的治疗应基于风险分层给予NMIBC患者 TURBT，中高危患者应给予膀胱灌注化疗或BCG灌注治疗[I，A]。
极高危患者应给予根治性全膀胱切除术。原位癌（CIS）或高级别T1期因疾病进展风险高而对BCG无应答的患者应给予根治性全膀胱切除术（RC） [III, B]。
对BCG无应答且不适合或拒绝手术的患者，考虑给予帕博利珠单抗或nadofaragene firadenovec。但在给出更有效的建议之前，需要更可靠的数据支持以上疗法和其他保留膀胱疗法用于BCG 无应答患者[III, C]，可以进行MDT讨论 [IV, C]。

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗

建议通过肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生和泌尿科医生组成的肿瘤委员会进行MDT讨论，以优化膀胱癌的治疗 [IV, B]。
T2-T4a, N0 M0 MIBC的标准治疗方案是根治性全膀胱切除术+标准盆腔淋巴结清扫术（PLND）[I,B]。
影像学检查显示可疑淋巴结阳性(cN1)的患者可考虑手术治疗，但术前应考虑含铂类化疗[IV，B]。
作为MIBC多模式治疗的一部分，器官保留放疗对于寻求根治性全膀胱切除术替代方案或不适合接受手术切除的患者是一个合理的治疗选择[II，B]。
器官保留治疗应采用TURBT+放疗+化疗三联组合疗法[II, B]。
姑息性放疗可用于控制症状（出血、疼痛）[III, C]。
辅助放疗（有/无放射增敏化疗）不是MIBC患者的标准治疗[III, C]。

新辅助和辅助治疗

MIBC患者应给予 3~4个周期的含顺铂新辅助化疗[I，A]。化疗后应在根治性全膀胱切除术前应进行影像学检查 [IV, B]。
未接受新辅助治疗的患者使用含顺铂辅助化疗的证据较弱[II, B]。优先推荐患者首选新辅助化疗。

-尿路上皮癌免疫辅助治疗的研究结果不一致 [I, A]。需取得OS获益免疫治疗才有可能成为标准治疗 [I, D]。

经组织病理学确诊膀胱癌患者的管理

晚期或转移性疾病的管理

对以顺铂为基础的联合治疗方案耐受的晚期或转移性尿路上皮癌患者

-以顺铂为基础的化疗[I, A]后肿瘤未进展的患者avelumab维持治疗是标准治疗方案[I, A; MCBS 4]。

不适合以顺铂为基础的联合治疗方案的晚期或转移性尿路上皮癌患者

-吉西他滨+卡铂[II, B]治疗后肿瘤未进展的患者avelumab维持治疗是标准治疗方案[I, A]。
-阿替利珠单抗、帕博利珠单抗是不适合以顺铂为基础的联合治疗方案且PD-L1为阳性患者的可选方案，但是需要慎重选择，因为证据级别弱于化疗序贯avelumab维持治疗。[III, B]。

复发性晚期或转移性尿路上皮癌的治疗

-含铂联合治疗方案进展后，可选择帕博利珠单抗[I, A; MCBS 4]。其他免疫检查点抑制剂例如阿替利珠单抗的证据不充分[II, B-III, C]。
-厄达替尼是FGFR突变患者免疫治疗的可替代方案。证据级别低于帕博利珠单抗[III,B]。
-若无其他选择，可考虑化疗替代最佳支持治疗（长春氟宁[II,C]、紫杉烷类[III,C]）。

一线免疫单药治疗后复发患者的治疗

-免疫治疗难治性疾病目前缺乏随机研究证据。应给予EV[III, B; MCBS 4]或含铂化疗[IV, B]。

经化疗和免疫治疗后复发患者的治疗

-推荐EV作为经化疗和免疫治疗后复发患者的标准治疗方案[I, A; MCBS 4]。
-厄达替尼是FGFR突变患者的替代选择，证据级别较低[[III, B]。
-化疗可考虑替代最佳支持治疗[IV, B]。
-所有其他方案治疗后复发的患者可考虑接受化疗进行再治疗，如紫杉烷类单药或长春氟宁[IV, C]。

转移性膀胱癌患者的管理

上尿路上皮癌（UTUC）的治疗

低危UTUC 应保留肾脏，高危 UTUC患者可行根治性肾输尿管切除术和膀胱袖口状切除术。
晚期UTUC的系统治疗推荐可遵循晚期膀胱癌。
基于POUT研究数据和OS荟萃分析，推荐UTUC术后进行以顺铂为基础的辅助化疗。

随访

NMIBC 的随访需要根据患者的风险类别进行定期膀胱镜检查 [IV, A]。
MIBC 治愈性治疗后的随访需要 5 年的横断面成像。术后前 2 年每3-4个月进行一次影像学检查。保留膀胱的治疗方案也需要定期进行膀胱镜检查 [IV, B]。
晚期UC全身治疗期间和之后的随访应重点关注胸部、腹部和骨盆等靶病变的定期横断面影像学检查[IV，B]。

责任编辑：肿瘤资讯-Shire
排版编辑：肿瘤资讯-Shire

参考文献

Powles T, Bellmunt J, Comperat E, De Santis M, Huddart R, Loriot Y, Necchi A, Valderrama BP, Ravaud A, Shariat SF, Szabados B, van der Heijden MS, Gillessen S, on behalf of the ESMO Guidelines Committee, BLADDER CANCER: ESMO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSIS, TREATMENT AND FOLLOW-UP† , Annals of Oncology (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.11.012.