术后放疗推荐:①R1、R2术后;②未行D2、R0术后的pT3-4N0、N+M0期;③D2术后N3或N+>25%者,术后放疗为Ⅲ级推荐;④D2根治术后pN+期可考虑化疗结束后参与辅助放疗临床研究
照射范围及靶区定义:CTV指在原发病灶部位的基础上再包括亚临床病灶的范围,CTV考虑到了目前影像上无法识别到的显微病灶
对于术后放疗而言,CTV包括切缘不足的吻合口、切缘不足的十二指肠残端或残胃。瘤床原则上不常规包括,但具有以下高危因素时需酌情考虑:术中存在高危因素、术中行银夹标记、T4b期安全切缘不充分、需要预防照射的区域淋巴结引流区。
需要预防照射的淋巴引流区为高复发风险区域,包括了未清扫的D2范围的淋巴引流区、胰腺周围淋巴结区和腹主动脉旁淋巴结区(主要为16a2和16b1区,后者为可选择包括的区域)。
不同部位肿瘤需要包括的淋巴引流区域:胃食管结合部和近端胃癌常规为7、9、11p、16a;可选为8、12、10、11D、19、20、110、111、16b1、胃周淋巴结(次全胃切除术后,或淋巴结转移比例>25%酌情包括);胃体/胃窦癌常规为7、8、9、11p、12、13、16a、16b1,可选为16b2、14、17
所有CTV的勾画也需要避开椎体骨质,在包括肝脏边缘的部位不要超过0.5cm
放疗剂量及分割模式:放疗剂量推荐剂量45.0~50.4Gy分25~28次,5 次/周。对于R1/R2切除患者,在正常器官可耐受的情况下可加量至50~60Gy
同期化疗方案术后放疗与化疗的顺序:同期化疗方案可采用氟尿嘧啶类(静脉或口服制剂)。氟尿嘧啶225mg/m2,周一至周五,每周给予;替吉奥30mg/m2,bid (单日剂量≤150mg),周一至周五;卡培他滨625mg/m2,bid,周一至周五。术后给予辅助化疗1~2个疗程后,然后行辅助放疗,放疗结束后再给予剩余辅助化疗疗程
胃癌放疗计划主要涉及的危及器官为小肠、肾脏、心脏和脊髓,下文将参考处方剂量为45Gy的情况对危及器官的限量进行建议。由于小肠的位置重复性差,计划评估中显示的剂量和真实治疗时的情况可能会有较大差异,其计划剂量的意义有限;在不妥协靶区剂量覆盖的情况下,应尽量降低小肠接受>45Gy剂量的体积。对于可能涉及的靶区加量的情况,需要保证任何情况下小肠接受的最大剂量≤50Gy。脊髓的限量为最大剂量<45Gy,但一般情况下可控制在40Gy以内
放疗并发症的防治
最常见的是放射性胃肠炎、放射性食管炎和放射性肝炎,因部分照射野包括部分纵隔,但导致放射性肺炎和心脏损伤的极其罕见,而肝肾和脊髓损伤由于精确放疗的开展而极少发生。
放射性胃肠炎:基本伴随放疗全程,主要表现为恶心、呕吐、食欲下降、乏力等,后期因进食减少而体重减轻。治疗原则以止吐、修复胃肠道黏膜损伤及营养支持治疗为主。可予止吐、抗炎、抑酸、口服消化道黏膜保护剂如硫糖铝等。因食欲减退导致体重减轻,营养支持以肠内、肠外相结合
放射性食管炎:放疗2~3周后出现,主要表现为吞咽疼痛、进食梗阻感加重、胸骨后烧灼感或不适,治疗原则为消炎、止痛、修复受损的食管黏膜及营养支持治疗
随访
胃镜检查推荐术后1年内进行,每次胃镜检查行病理活检若发现有高级别不典型增生或者胃癌复发证据,则需在1年内复查。建议患者每年进行1次胃镜检查。随访频率为每3~6个月随访1次,第1-2年;之后每6~12个月随访1次,第3-5年;5年后每年1次
附录A 胃癌淋巴结分组CT部位对照
No.1 贲门右淋巴结位于贲门区右侧脂肪间隙内,与No.3组淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁的第1支,位于此支之上者为No.1组。CT轴位显示腹段食管和贲门层面,No.1位于腹段食管和贲门的右前方
No.2 贲门左淋巴结位于贲门区左侧脂肪间隙内,沿左膈下动脉贲门食管支分布。CT轴位显示腹段食管和贲门层面,No.2位于腹段食管和贲门的左后方
No.3 胃小弯淋巴结位于胃小弯侧周围脂肪间隙内,介于No.1组与No.5组之间沿胃小弯分布,卧位扫描时胃小弯与立位比较相对向后转位,CT轴位图像显示此组淋巴结位于胃右后内侧壁外周脂肪间隙
No.4 胃大弯淋巴结又分为两个亚组,沿胃网膜右动脉分布者为右组(No.4D),沿胃网膜左动脉和胃短动脉分布者为左组(No.4s),又将位于胃短动脉者定义为No.4sa,沿胃网膜左动脉分布者为No.4sb。CT显示此组淋巴结位于胃大弯周围脂肪间隙内,卧位扫描时胃大弯与立位时相比相对向前上转位,在CT轴位图像显示No.4s淋巴结位于近端胃左外侧及下壁、No.4D淋巴结则位于远端胃外侧壁与前腹壁之间或下壁周围脂肪间隙
No.5 幽门上淋巴结为幽门上方胃右动脉根部的淋巴结,与No.3组胃小弯淋巴结的分界是胃右动脉向胃小弯分出的第1分支,位于此支以远者为No.5组。结合矢状位可显示幽门管的上方毗邻而辅助定位此组淋巴结
No.6 幽门下淋巴结位于胃网膜右动脉进入胃大弯的第一支与胃网右静脉和胰十二指肠前下静脉的汇合部之间。结合矢状位可显示幽门管的下方毗邻而辅助定位此组淋巴结
No.7 胃左动脉旁淋巴结位于胃左动脉周围,即从胃左动脉根部至上行分支处,分支后即过渡到No.3组
No.8 肝总动脉旁淋巴结为沿肝总动脉分布的淋巴结,位于肝总动脉前上缘的为No.8a,位于后面者为No.8p
No.9 腹腔干旁淋巴结为从腹腔干起始部至其分支(胃左动脉、肝总动脉、脾动脉)根部的淋巴结
No.10 脾门淋巴结位于胰尾末端与脾门之间,CT表现为脾血管分支之后,沿脾门区域分布的淋巴结
No.11 脾动脉淋巴结为沿脾动脉干分布,包括胰后淋巴结,与No.10的界限是胰尾末端及脾血管分支
No.12 肝、十二指肠韧带内淋巴结位于肝十二指肠韧带内,CT表现为显示肝总动脉上方层面,沿肝门静脉、胆管分布的淋巴结。其中No.12a沿肝动脉分布,No.12b沿胆管分布,No.12p位于门静脉后面
No.13 胰头后淋巴结位于胰头后面,其内侧界限是门静脉左缘,上界为胰腺上缘
No.14 肠系膜根部淋巴结位于胰腺后方,沿肠系膜上动静脉分布的淋巴结,其上界为胰腺下缘。沿肠系膜上静脉的淋巴结称No.14v,沿肠系膜上动脉的淋巴结称No.14a
No.15 中结肠动脉周围淋巴结位于横结肠系膜内,中结肠动脉旁
No.16 腹主动脉周围淋巴结分布于腹主动脉周围。以左肾静脉下缘高度为界,分为上(a)下(b)区。又以腹腔干水平,将a区分为No.16a1、No.16a2。以肠系膜下动脉水平,将b区分为No.16b1、No.16b2
其他少见淋巴结分组包括No.17胰头前淋巴结,No.18胰下淋巴结,No.19膈下淋巴结,No.20食管裂孔部淋巴结,No.110胸下部食管旁淋巴结,No.111膈上淋巴结,No.112后纵隔淋巴结
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