第六届APOLLO（亚太卵巢癌外科手术）专题会议，第五期卵巢癌多学科诊治及进展学习班，2021上海市医师协会妇科肿瘤学医师分会年会，由复旦大学附属中山医院妇科肿瘤科主办，将邀请国际和国内的妇科肿瘤及相关领域的著名专家学者，以专题讲座、手术直播、热点议题辩论、临床研究讨论、青年医师论坛等多种形式，聚焦晚期和复发卵巢癌诊疗及相关领域的前沿进展、热点争议，搭建一个高质量的卵巢癌学术交流平台，为各位同道提供互相学习及促进合作的机会。【肿瘤资讯】特别邀请到陆军军医大学第一附属医院梁志清教授及浙江省肿瘤医院的教授朱笕青教授深度解读相关研究，探讨宫颈癌治疗现状及进展，展望宫颈癌辅助治疗。
腹腔镜微创手术优势明显，已是当前的选择趋势
梁志清教授：关于腹腔镜微创手术的优势，业界已达成如下共识：一，切口小。二，利用腔镜的放大作用，术者能把解剖做的更精准。三，腔镜手术避免了术者之手进入腹腔，从而使带入的异物更少，术后发生就是肠粘连的机会就相对更少。四，术后的早期康复更快，一般的手术术后当天就可以下床活动；大一点的手术如宫颈癌、卵巢癌手术，术后第二天就可以下床活动。研究结果表明，采用腹腔镜手术能降低术后并发症发生率，尤其是术后30天以内的并发症发生率。
临床上，能用腔镜解决的问题就一般不再采用开腹手术，这已成为当前的现状和趋势。
微创卵巢癌肿瘤细胞减灭术对术者的要求更高，国内能实施者寥寥无几
梁志清教授：妇科手术中，卵巢癌肿瘤细胞减灭术和卵巢癌全面分期手术是难度最大的一类手术，因此在微创技术的推广应用方面显著落后于子宫内膜癌和宫颈癌。要开展腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术和全面分期手术，必须有几个方面的基础：第一，要有开腹手术的基础，即之前有开腹做卵巢癌肿瘤细胞减灭术和全面分期手术的经验。第二，要熟练掌握腹腔镜技术。要求术者先前至少通过宫颈癌的广泛子宫切除对盆腔结构有了充分的了解，然后才能做卵巢癌的肿瘤细胞减灭术。而对于宫颈癌腹腔镜手术而言，术者至少要先做100例以上的良性疾病的腹腔镜全子宫切除，然后再做50例左右的腹腔镜广泛子宫切除，才能达到比较熟练的程度。因此，对于卵巢癌肿瘤细胞减灭术，无论是初治的还是间期的肿瘤细胞减灭术，对腹腔镜技术的要求都高于其他恶性肿瘤。纵观全中国，真正能在腹腔镜下实施肿瘤细胞减灭术的单位不多。
合适的病例、合适的机构、合适的医生，是进行微创手术的前提
梁志清教授：针对卵巢癌腹腔镜微创间期肿瘤细胞减灭术，如何选择合适的患者？首先，评估医疗机构的条件。如果医疗机构本身没有强大的后援作为支撑，开展这个技术就会出问题。第二，评估医生自身的技能。要求医生必须熟悉整个腹腔的所有解剖结构和丰富的开腹及腹腔镜手术的经验。第三，评估候选患者是否合适做肿瘤细胞减灭术的。腹腔镜下肿瘤细胞减灭术对患者的要求与开腹手术基本一致。当然，我们还可以利用腹腔镜来进行探查评估，对腹腔内的病灶进行评分，根据评分选择是否适合行间期肿瘤细胞减灭术。在今年的美国妇科肿瘤学会（SGO）年会上，有一项报告是关于如何选择患者进行腹腔镜下肿瘤细胞减灭术的研究，根据患者的影像学和腹腔镜探查进行评分，结论为PIV评分低于2分的患者适合行腹腔镜下卵巢癌间期肿瘤细胞减灭术。这组患者的特点是病灶局限在中下腹，肠系膜是活动的，肠系膜上面的病灶相对不多。间期细胞减灭术与复发肿瘤的细胞减灭术评估标准类似，都应该是相对比较孤立或单个的病灶，且无腹水。对合适患者的选择也是对医生评估能力的考验，千万不能盲目手术。选择合适的病例，合适的机构，由合适的医生进行手术，才是科学的。
只要选择合适的病例，腹腔镜手术同样可以达到R0
梁志清教授：不管是初治的肿瘤细胞减灭术还是间期的肿瘤细胞减灭术，也无论是开腹还是腹腔镜，最终目的都是R0，R0切除是保证卵巢癌患者最终获益的关键因素。但现实是，国内能够达到R0切除的比例并不高，大约在30%~50%。就腹腔镜手术来说，其选择的患者的手术难度本身就相对较低，因此达到R0的比例可能会高一些。2021年SGO年会的一项回顾性队列研究发现，腹腔镜手术的R0切除率达66%，而开腹是46%。415例患者中，腹腔镜组的中位无进展生存期（PFS）是18.2个月，开腹手术为15.1个月，总生存（OS）也是以腹腔镜手术组高于开腹手术组，但统计学无差异。简言之，只要选择合适的病例，腹腔镜手术同样可以达到R0，甚至比开腹手术的R0率还要高。
我们也分析了2006年以来我们科室的情况，结果与这篇文献的报道相似，也是腹腔镜手术R0率高于开腹手术，原因可能也与患者的筛选偏倚有关，即比较难的病例倾向于选择了开腹手术。
概而言之，微创肿瘤细胞减灭术要选择合适的患者、合适的医疗机构、合适的医生，真正做到R0切除，最终使患者真正获益。
晚期卵巢癌初始或中间型肿瘤细胞减灭术的要求是什么？
朱笕青教授：晚期卵巢癌的手术治疗通常有两种方式：一种叫初始减瘤术，另一种叫中间型的减瘤术或者叫间隔减瘤术。间隔减瘤术就是在手术之前先做几次化疗（一般是3到4次），经过化疗后肿瘤缩小达到部分缓解（PR）甚至完全缓解（CR），再实施肿瘤细胞减灭术。卵巢癌的标准治疗一般是手术加6次化疗，初始减瘤术是在化疗之前做，间隔减瘤术是在化疗中间做。这两种手术方式各自的要求是什么呢？假如你判断病人做初始减瘤术能够比较完整地切除肿瘤，达到R0，至少是R1，那么就首先考虑采用初始减瘤术，而不是先化疗再手术。这取决于每个医院的手术技术水平，以及MDT团队的合作。如果病人的肿瘤侵犯非常广泛，一般可以考虑先做新辅助化疗，然后再做间隔减瘤术。还有一种情况是病人合并内科疾病，或者年龄非常大，无法耐受一次比较大规模的手术，也是可以考虑先做新辅助化疗。但目前，国际上对于什么样的病人应该做新辅助化疗并没有统一的标准。临床上比较常用CT评分或腹腔镜评分来判断。
您是如何看待今年SGO会议报道的IDS（中间型减瘤术）微创手术研究，以及MD Anderson肿瘤中心正在开展的LANCE研究？
朱笕青教授：目前为止，关于中间型减瘤术采用微创术式的研究都是回顾性的或小样本的。2021年的SGO年会报道了2项这方面的研究，其中一项是美国的回顾性的队列研究，从2008年1月到2019年5月，通过电子病例以及临床病理数据，做了一个回顾性的分析。入组标准是卵巢癌、输卵管癌或者原发性的卵巢癌患者，通常是接受了3~6个疗程的化疗。中间型减瘤术有些采用微创手术，比如机器人或者腹腔镜，有些是采用开放的手术。研究者把这些病人的治疗结局做了一个比较，得出的结果是，R0切除率和R1切除率反而是微创手术这一组更高一点，R0切除率在微创手术组是66%，开放手术组是46%。中位无进展生存期（PFS）从绝对值来说，也是微创组更好，是18.1个月，开放组是15.1个月（统计学无显著性差异）。微创手术的好处是什么呢？一是出血少，二是30天的手术并发症发生率相对比较低，三是住院时间比较短。作者认为微创手术的治疗效果不亚于开放手术，而且并发症发生率相对更低，因此不失为一种可以选择的手段。但是我们仔细分析这个研究，就可以发现一些问题，比如病人的基线特征两组间是否均衡？临床上，我们常常选择那些手术比较好做的病人做腹腔镜手术，操作比较复杂的病人会选择开腹手术。这个回顾性的研究同样存在这种情况，总共400多例患者，开放组293例，微创组122例。关于手术复杂性的评分，Aletti＞3分（＞3分认为是中等复杂或者高度复杂的手术，≤3分认为是比较简单的手术）的病人在微创组只占19%，而开放组占到36%，说明开放手术组病人的肿瘤负荷可能更重。在这种不均衡的情况下比较生存结果和并发症发生情况，我认为结论并不可靠。如果真正要对微创手术和开腹手术进行比较，需要做随机对照的前瞻性的研究，以高级别的证据来评价在这一组特殊的病人群体当中微创手术是否可行。意大利Fagotti教授认为适合微创手术的病人是那些手术相对比较简单的人，比如：一，化疗之后腹水完全消退；第二，CA125在化疗后达到正常；三，估计不会做肠切除；四，肠系膜上没有粟粒样的病灶。而且Fagotti教授强调，虽然这个研究中R0率微创手术比开腹还高，但是腹腔镜有盲区，一些隐匿病灶可能会遗漏，也就是说一部分R0者并不一定是真正的R0，只是没有探查到罢了。Fagotti教授也认为，需要做一个随机对照研究，在同等条件下比较微创和开腹手术。
MD Anderson正在做的LANCE研究是一项随机对照的前瞻性Ⅲ期临床试验，旨来验证微创手术是否跟开腹手术在治疗效果上相同，而在并发症等其他方面更有优势，以期为微创手术在中间型减瘤术当中的应用提供证据。
LANCE研究的排除标准为：膈肌腹膜侵犯、小网膜囊侵犯、肠系膜受侵等。MIS（微创手术）是否仅限于低复杂程度的卵巢癌手术？
朱笕青教授：LANCE研究是一项前瞻性的随机对照研究，入组ⅢC期或者Ⅳ期卵巢癌病人，先做新辅助化疗，达到CR或者PR者随机分配到微创组或开腹组，比较两组间的生存、围手术期并发症和生活质量。
这个研究在设计的时候，在很多方面做了限制，比如：微创组的中转开腹率不能高于25%；微创组和与开腹组的R0切除率差异必须小于20%；新辅助化疗后患者CA125需要降至正常水平，这意味研究选择的都是对化疗非常敏感的病人，而这样的病人在临床上是非常少的；研究还对入组患者的临床特征做了限制，除了膈肌腹膜侵犯、小网膜囊侵犯，肠系侵犯膜侵犯的患者不能入组，新辅助化疗后腹水未消退，胃、小肠、结肠或者直肠仍有受累，化疗后肝脾表面或实质仍有肿瘤的都不能入组。在这么多的限制条件下，符合入组标准的病人是非常有限的。
从另一个方面来讲，这个研究即便是成功，也会有专家提出疑问，那就是这种低复杂手术的病人为什么要做新辅助化疗呢？是不是可以直接手术呢？直接手术的效果是不是有可能比化疗后再做微创的中间减瘤术效果更好呢？LANCE研究依然回答不了这个问题。当然LANCE研究的设计非常严密，非常科学，这么做无非是想通过研究告诉大家，在晚期的卵巢癌当中有可能有这么一小部分病人是适合做微创手术的，这可能就是这个研究的意义。但是根据我们的临床经验，这类病人在临床上非常少，而且我个人的观点是不做新辅助化疗直接手术的治疗效果可能会更好。我们现在正在跟复旦大学附属中山医院的臧荣余一起做的SUNNY研究，就是比较直接手术与新辅助化疗后再手术的研究。
晚期卵巢癌手术如何平衡手术彻底性与并发症风险？并请您总体评价微创手术的病人获益大小？
朱笕青教授：晚期卵巢癌手术如何平衡手术彻底性与并发症的风险，是临床上的难题。现在国际上有许多评分标准，如CT评分除了要看影像学的特征外，还需要看麻醉评分、年龄状况等。再比如意大利学者Fagotti教授提出的腹腔镜评分，评分≤8分，就先做手术，评分＞8分的，可以先做新辅助化疗。我个人认为，评分8分以下是比较准的， 8分以下的病人直接做初始减瘤术能够做得比较彻底。假如病人没有明显的内科合并症，耐受性好，可以选择先做手术。而评分在8分以上的病人，其实也有相当一部分能够直接手术，当然这有赖于术者的临床经验以及医院MDT团队的力量。
那么如何评价微创手术对病人的获益呢？我们和臧荣余教授正在做的SUNNY临床试验中，将晚期卵巢癌进行了分层，分为高负荷、中负荷和低负荷三种。低肿瘤负荷的病人直接手术做到R0的概率非常高，预后相对也比较好。高负荷的病人则可能需要借助新辅助化疗。目前研究尚在进行中，待结果出来以后可能会回答这个问题。总体来说，我个人认为中高负荷的晚期卵巢癌不适合用微创的治疗方式，即便是先新辅助化疗再行微创手术也是有困难的，这类病人一般都选择开腹。我曾经问过在卵巢癌领域享有盛名的德国教授Andreas du Bois这个问题，他说在德国，晚期卵巢癌都是采用开腹手术，不做微创，微创可能会用来做评分，但是不会用来做减瘤术。至于新辅助化疗后的病人是不是可以做微创，仍有待相关研究结果出炉给出答案，我们拭目以待。
会议时间：2021年11月21日—23日
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