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指南第一线 | 系统性轻链型淀粉样变性（SLCA）的诊疗 ----NCCN指南更新点

2021年09月06日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

系统性轻链型淀粉样变性（SLCA）是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关。SLCA的临床表现多样，可累及多个器官，其中肾脏和心脏是最常见的受累器官。SLCA患者的症状和体征复杂多样，病灶部位取决于所涉及的器官，通常患者因不能及时诊断而延误治疗。近年来，蛋白酶体抑制剂（PI）、CD38单克隆抗体等新药的应用改善了SLCA患者的预后。2022年V1版系统性轻链型淀粉样变性（SLCA）指南中对该病的诊疗进行了更新，主要更新点如下。

更新点1：SLCA初诊患者的检查

临床和淀粉样变相关的评估：增加了ECG。
基于器官系统受累的特殊检查：脚注 c 修订为如果 NT-proBNP 不可测，可以测BNP；如果肌钙蛋白 T 不可测，则肌钙蛋白 I 是可以接受的。脚注 e修订为：在未确认组织中淀粉样蛋白成分的情况下识别血清或尿液中的轻链是不够的，因为患有其他形式的淀粉样变性的患者可能患有意义不明的单克隆丙种球蛋白病 (MGUS)。

更新点2：SLCA患者的干细胞采集

脚注 l 补充：符合造血细胞移植（HCT）的患者可以选择先采集干细胞，HCT可以在后期治疗中再进行。

更新点3：本次指南中增加了一个新页面，SLCA 全身治疗的一般注意事项

一般原则：老年人应考虑进行虚弱评估，请参阅 NCCN 老年肿瘤学指南；考虑口服多西环素作为标准全身治疗的辅助治疗。
筛查建议：根据临床提示筛查艾滋病毒（HIV）和丙型肝炎；在开始卡非佐米或达雷妥尤单抗治疗之前检测乙型肝炎；达雷妥尤单抗可能会干扰血清学检测并导致间接 Coombs 检测假阳性，因此在使用达雷妥尤单抗之前应进行血型筛查。
预防建议：建议对接受蛋白酶体抑制剂或达雷妥尤单抗治疗的患者进行带状疱疹预防。
副作用和实验室检测：含有硼替佐米的治疗方案与治疗相关的周围神经病变的风险较高有关，尤其是那些具有与疾病相关的基线神经病变的患者，一些患者应考虑密切监测或替代疗法；卡非佐米可能会导致心脏和肺毒性，尤其是在老年患者中；在整个来那度胺治疗期间应对心脏淀粉样变的患者进行密切监测。
用药剂量及方式：作为HCT的预处理方案，马法兰的剂量可以根据年龄、是否存在心脏受累和受累器官数量等因素进行调整，但这些根据风险因素进行剂量调整的方法尚未在随机临床研究中进行评估。关于蛋白酶体抑制剂，皮下注射是硼替佐米首选的给药方式；硼替佐米的每周1次和每周2次给药方案是合适的，但每周1次给药方案是首选；卡非佐米可每周使用1次或2次，给药周期不一致给药剂量也不同。

更新点4：初诊SLCA的治疗

符合和不符合HCT条件的初诊SLCA的一线治疗：VCD（硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松）方案从首选推荐修改为其他推荐；RCD（来那度胺、环磷酰胺、地塞米松）和Rd（来那度胺、地塞米松）已经从其他推荐方案中删除。
添加了脚注：见 SLCA 全身治疗的一般注意事项。

更新点5：复发或难治性SLCA的治疗

增加了IRd（伊沙佐米、来那度胺、地塞米松），并添加了出处参考文献。
在某些情况下推荐的治疗方案，增加了苯达莫司汀联合地塞米松，卡非佐米（无心脏淀粉样变性的患者）+/-地塞米松，维奈克拉[伴t（11；14）的患者]+/-地塞米松；并同时添加了三者出处的参考文献。
添加了脚注：见 SLCA 全身治疗的一般注意事项。

接下来结合2022.V1版系统性轻链型淀粉样变性（SLCA）NCCN指南，和大家一起学习一下该疾病的诊疗规范：

1.SLCA的临床特征

SLCA是一种罕见疾病，国外报道发生率为8%~10%，其中65%~75%为男性。由于本病临床表现多样，容易发生漏诊和误诊。其临床表现主要由均一性、嗜酸性的“淀粉样蛋白”在全身不同脏器与组织沉积引起。其预后与器官受累的种类、数量及程度，尤其是心脏的受累程度密切相关。皮肤表现可作为提示淀粉样变性诊断的早期或唯一特征，若患者同时出现巨舌、保留射血分数的心力衰竭、蛋白尿、周围/自主神经病变或肝肿大等症状，应考虑系统性淀粉样变性的诊断，建议及时进行相关检查避免漏诊。

2.考虑SLCA时应该进行的实验室检查

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3.SLCA的诊断及预后分层

SLCA起病隐匿，目前尚无特效治愈方法，正确的识别和及早的诊断并根据患者疾病严重程度给予合适的治疗是其治疗关键，应对临床疑似患者进行全面的评价以防漏诊和误诊，组织活检发现刚果红染色阳性的无定形物质沉积是诊断淀粉样变的黄金标准。以心肌酶为基础的AL型淀粉样变性预后分层，可帮助医生判断患者预后。

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4. SLCA的治疗

单纯发生在上呼吸道、泌尿道、胃肠道或皮肤的淀粉样变性被定义为局灶性淀粉样变，局灶性淀粉样变往往缺乏单克隆免疫球蛋白证据。局灶性淀粉样变性病程呈惰性，很少发展到其他器官组织，治疗以局部治疗为主。SLCA的治疗目标是获得高质量的血液学缓解和器官缓解，即达到≥非常好的部分缓解（VGPR）的血液学缓解。对于所有确诊的有脏器功能损害、软组织侵犯或凝血功能异常的患者都应当尽早开始治疗，对于适合移植的患者，一线应考虑自体造血干细胞移植（ASCT）巩固治疗。以硼替佐米/达雷妥尤单抗为代表的新药可有效提高化疗的缓解率。但对于脏器受累明显的高危患者，早期的死亡率仍然居高不下。因此，将浆细胞导向疗法与针对淀粉样沉积的新型药物联合应用，并针对消除脏器沉积轻链的新治疗手段，将会是未来改善SLCA患者预后的发展方向。

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5.SLCA的疗效判断标准

每个化疗疗程后都应监测血液学缓解状态，一旦确定无效或无进展应该尽快改用其他治疗方案。如果在3个疗程后不能达到部分缓解（PR）及以上的疗效应当更改治疗方案。治疗的目标应当是血液学VGPR及以上的缓解，而不是器官缓解。

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参考文献

NCCN Guidelines Version 1.2022 Multiple Myeloma.NCCN.org.

责任编辑：Aimee
排版编辑：Mathilda