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【第六届APOLLO大会预热】刘继红教授解答早期卵巢癌外科手术层面的疑点问题

2021年08月13日

来源：肿瘤资讯

第六届APOLLO（亚太卵巢癌外科手术）专题会议中文章节，2021上海市医师协会妇科肿瘤学医师分会年会，由复旦大学附属中山医院妇科肿瘤科主办，将邀请国际和国内的妇科肿瘤及相关领域的著名专家学者，以专题讲座、手术直播、热点议题辩论、临床研究讨论、青年医师论坛等多种形式，聚焦晚期和复发卵巢癌诊疗及相关领域的前沿进展、热点争议，搭建一个高质量的卵巢癌学术交流平台，为各位同道提供互相学习及促进合作的机会。【肿瘤资讯】特别邀请到刘继红教授，就早期卵巢癌外科手术方面的一些热点问题进行专访。

早期卵巢癌淋巴结清扫的分期意义可否被术前影像学取代？

刘继红教授：早期卵巢癌做淋巴结清扫，确实主要是为了准确分期。因为已经有很多研究发现早期卵巢癌做淋巴结清扫并不改善患者的预后。这类患者做淋巴结清扫主要是为了明确淋巴结是否存在微转移，也就是不能被影像学发现的一些转移，以免漏诊ⅢA1期，因为Ⅰ期和Ⅱ期这样的早期卵巢癌一旦有淋巴结转移就会上升为ⅢA1期，ⅢA1期患者手术后是必须要做化疗的，而很早期如ⅠA期的卵巢癌手术后在有些情况可以不做化疗。

那么这种分期能不能被影像学取代？我个人认为还是有可能的。目前，影像技术的发展越来越好，CT、磁共振、PET-CT的应用越来越广泛，设备越来越先进，CT和磁共振的分辨率越来越高，诊断的准确性也越来越高。国外的一项研究中，PET-CT诊断卵巢癌淋巴结有无转移的准确性高达96%，阴性预测值高达97%，对于一个诊断手段来讲，这样的阴性预测值是很高的。

那么以影像学替代淋巴结清扫的主要问题是什么呢？我们知道早期卵巢癌的术前诊断很难，往往要通过术中冰冻病理或者术后病理才能确诊。对那些术前未怀疑是恶性的卵巢肿瘤，一般术前不会做PET-CT检查，甚至CT检查都比较少做，如果术后确诊是恶性的卵巢肿瘤，特别是上皮性的卵巢癌，我们能不能做影像学检查来了解淋巴结的情况呢？我认为同样是可以的。通常我们在围手术期，比如说手术后1个月内可以做增强CT来看淋巴结的情况，或者用磁共振来看大血管旁的淋巴结有没有肿大，有没有可疑的转移病灶。如果手术后的时间比较长，比如说超过一个月，我们也可以考虑做PET-CT，但手术后做PET-CT容易有假阳性的情况。如果患者手术前的CA125比较高，已经怀疑是卵巢癌的话，应尽量在术前完善这些影像学的检查。我个人认为，以后我们很有可能用影像学来代替淋巴结清扫进行分期。在宫颈癌，我们在分期时已经用影像学来判断淋巴结是否有转移。如果影像学诊断淋巴结转移的话，宫颈癌的分期会定义为ⅢCr，r 就是影像学的意思。我相信未来卵巢癌领域也会有这方面的进步，毕竟影像学是无创的。

早期卵巢癌淋巴结清扫可否由淋巴结取样替代？

刘继红教授：对这个问题，我个人持否定意见。第一，淋巴结取样是对可疑的淋巴结切除送检。可疑淋巴结通常是指手术中发现的比较大的淋巴结，但很多并不肿大的淋巴结也有可能有转移灶。第二，有一些临床研究，甚至是前瞻性的临床研究，比较了淋巴结清扫和淋巴结取样对患者预后的影响，发现淋巴结清扫、淋巴结取样和淋巴结完全不切除的患者预后都是一样的，所以淋巴结清扫要不要由淋巴结取样来替代，这也是值得一个探索的问题。我个人更倾向于做影像学检查而不做切除，除非是某些特别可疑的淋巴结才进行切除，这个可能也可以定义为取样的一种。

但是早期卵巢癌以淋巴结取样代替淋巴结清扫在临床的可操作性不强，因为淋巴结取样到底怎么取，如何确定范围，是不太好界定的。我们现在也在开展一项前瞻性的临床研究，以清扫、或者取样来对比完全不切除淋巴结。我们预测，完全不切除淋巴结的这一组患者的预后与做清扫或取样的患者的预后很有可能是一样的。

早期卵巢癌前哨淋巴结探查的研究前景？

刘继红教授：这方面我没有什么经验。我个人觉得，卵巢癌做前哨淋巴结探查的可行性不高。首先，卵巢的淋巴引流是多个途径的，可以向腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结和腹股沟淋巴结引流。正常卵巢的体积为3X4公分，如果有肿瘤的情况下卵巢的体积更大，那么示踪剂注射在不同的位置，如注射在卵巢门的位置，或注射在卵巢的表面，示踪剂就有可能向不同的方向引流。其次，卵巢一旦发生癌症，整个卵巢都被肿瘤占据或破坏，没有一处正常的卵巢组织可以注射示踪剂。有一些研究者探索把示踪剂注射在骨盆漏斗韧带里。骨盆漏斗韧带中是有一些淋巴管，但如果淋巴管很小，示踪剂就不可能注射得那么准确。而且漏斗韧带里面有很多卵巢的血管，示踪剂注射在骨盆漏斗韧带的话很容易穿刺注射到卵巢的血管里面，这就不能指示前哨淋巴结的位置了。因此，我个人对早期卵巢癌做前哨淋巴结探查不抱乐观的态度。

哪些早期卵巢癌可以考虑不清扫淋巴结？

刘继红教授：关于这个问题，我前面提到的我们团队正在做一项前瞻性的随机对照研究（LOVE研究），入组的是有化疗指征的患者。为什么说要做化疗的患者就可以不做淋巴结清扫呢？这也是我们从晚期卵巢癌清扫淋巴结对比不清扫淋巴结的一个前瞻性研究（LION研究）中得出来的启示，该研究将晚期卵巢癌患者随机分成两组，一组清扫一组不清扫，这些患者在术中和术前检查都没有发现有可疑淋巴结转移，研究最后发现，虽然术前影像学没有看到淋巴结有转移，术中也没有摸到有肿大的淋巴结，可是清扫组的患者的淋巴结转移率超过了50%，即半数患者病理检查还是发现有淋巴结转移的。相信未清扫组应该也是有与清扫组相当比例的淋巴结转移率的。可是这两组患者最终的预后是一样的，无论是无进展生存（PFS）还是总生存（OS），都没有差别。这是为什么呢？分析认为，这可能是因为这些患者手术后都要做化疗，而化疗对淋巴结转移有效，所以那一组不清扫的患者虽然也可能有高达50%的淋巴结转移率，但是PFS和OS与清扫组完全没有区别。基于LION研究的启发，我们在设计早期卵巢癌淋巴结清扫对比不清扫的这个临床研究的时候，要求入组的患者是有化疗指征的，比如病理是高级别浆液性癌或者透明细胞癌，这样的患者不管多早期，手术后都要做化疗。

针对哪些早期卵巢癌可以考虑不清扫淋巴结这个问题，我的答案是，假如患者已经有化疗指征了，比如Ⅱ期的卵巢癌，如果手术前的影像学检查没有发现有淋巴结肿大，术中也没有发现淋巴结肿大，我们是可以考虑不做淋巴结清扫的。

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会议时间：2021年11月21日—23日

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责任编辑：Ervin
排版编辑：xiaodong