关键词：BRAF V600E，达拉非尼，曲美替尼，靶向治疗，既往未接受治疗，MET扩增
1、一项达拉非尼+曲美替尼治疗既往未经治疗的BRAF V600E突变型转移性非小细胞肺癌患者的开放性、Ⅱ期试验[1]
Dabrafenib plus trametinib in patients with previously untreated BRAF V600E-mutant metastatic non-small-cell lung cancer: an open-label, phase 2 trial
David Planchard，et al.（通讯作者：Bruce E Johnson）
The Lancet. Oncology
IF=33.752
BRAF V600E突变发生在1%~2%的肺腺癌中，是一种致癌驱动因素。在既往接受过治疗的BRAF V600E突变型转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，达拉非尼单独治疗或联合曲美替尼具有显著的抗肿瘤活性。本项研究旨在评估达拉非尼联合曲美替尼在既往未接受过治疗的BRAF V600E突变型转移性NSCLC患者中的活性和安全性。
在本项Ⅱ期、序贯入组、多队列、多中心、非随机、开放性研究中，既往未经治疗的BRAF V600E突变型转移性NSCLC成人（≥18岁）入组北美、欧洲和亚洲8个国家19家研究中心的队列C。患者接受口服达拉非尼150mg每日2次+口服曲美替尼2mg每日1次，直至疾病进展、或发生不可耐受的不良事件、或撤回知情同意或死亡。主要终点是研究者评估的总体缓解率（根据实体瘤疗效评价标准第1.1版达到确认的完全缓解或部分缓解的患者百分比）。主要疗效分析和安全性分析为方案定义人群（既往未经治疗的患者）的意向治疗分析。本试验已在ClinicalTrials.gov上注册，编号为NCT01336634。
2014年04月16日至2015年12月28日期间，36例患者入组并接受一线达拉非尼联合曲美替尼治疗。数据截止日（2017年04月28日）的中位随访期为15.9个月（IQR 7.8-22.0）。达到研究者评估的经确认的总体缓解的患者比例为23例（64%，95%CI 46-79），2例（6%）患者达到完全缓解，21例（58%）达到部分缓解。
所有患者均发生了1例或多例任何等级的不良事件，25例（69%）发生了1例或多例3级或4级事件。最常见（2例以上患者发生）的3级或4级不良事件为发热（4例[11%]）、丙氨酸氨基转移酶升高（4例[11%]）、高血压（4例[11%]）和呕吐（3例[8%]）。
在既往未经治疗的BRAF V600E突变NSCLC患者中，达拉非尼+曲美替尼是一种新型疗法，其抗肿瘤活性具有临床意义，且安全性特征可控。
点评专家
吉林大学第一医院肿瘤中心副主任
中国抗癌协会第一届青年理事会副理事长
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国研究型医院生物治疗委员会副主任委员
中国研究型医院分子诊断委员会副主任委员
中国抗癌协会营养与支持委员会肿瘤免疫营养学组组长
中国医药质量管理协会细胞治疗质量控制与研究专业委员会常务委员
中华医学生物免疫学会常务委员
吉林省老年肿瘤学会副主任委员
吉林省肿瘤疾病质量控制专家委员会副主任委员
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，死亡率居恶性肿瘤的首位。每年由于肺癌导致的死亡人数，比乳腺癌、结肠癌和前列腺癌死亡人数的总和还要多。而且，中国肺癌的发病率和死亡率还在逐年上升。[2-4]
随着精准医学和基因检测技术的发展，NSCLC的治疗更加个体化，不同基因突变的患者可以接受个体化的精准治疗，从而获得最佳治疗效果。尤其是针对不同突变基因的靶向治疗方法，让NSCLC患者在治疗上有了更多的选择。
基因突变已成为NSCLC已知的致癌因素之一，而BRAF基因是继EGFR基因、ALK基因和ROS1基因之后，NSCLC又一个重要的驱动基因。BRAF在肺腺癌中的突变率大概2%~3%，东西方人群发生率相似，其中BRAF V600突变类型约占整个BRAF突变的50%。该突变会持续激活下游MEK-ERK通路，对肿瘤的生长增殖及侵袭转移起到重要作用，研究显示BRAF突变与NSCLC患者不良预后相关。[3,5]而对于有BRAF V600E突变的肺癌患者，化疗治疗疗效欠佳，一线治疗缓解率仅为23%，二线治疗缓解率仅为9%。根据IMMUNOTARGET研究，尽管BRAF突变患者较其他突变位点PD-L1表达较高，但免疫治疗有效率为24%，无进展生存期（PFS） 3.1月，从免疫治疗中获益有限。使用单药BRAF抑制剂如达拉非尼（Dabrafenib）或维莫非尼（Vemurafenib），客观缓解率（ORR）仅为30%左右。[6]
该研究是Ⅱ期临床试验，结果显示，一线接受达拉非尼联合曲美替尼治疗ORR达到64%，中位缓解持续时间（DOR）达到10.4个月，第三方（独立评审委员会，IRC）评估15.2个月，中位PFS达到10.9个月IRC评估14.6个月，与之前公布的在经治患者中的疗效相似（ORR 63%，DOR 9.0个月，PFS 9.7个月），因此，无论是初治还是经治BRAF V600E突变阳性NSCLC患者均有效，同时该研究中的安全性数据也体现出双靶治疗对于患者的良好的耐受性，常见不良反应为发热、恶心、呕吐等，研究结果中也并未发现非预期的不良反应。[1]2020年ASCO公布了达拉非尼联合曲美替尼在初治BRAF V600E突变患者的总生存期（OS），中位OS为17.3个月，2年OS率为49%。总体来讲，对于BRAF V600E突变阳性NSCLC患者，达拉非尼联合曲美替尼治疗的疗效是非常令人鼓舞的，优于单靶、化疗和免疫治疗。是2017年FDA就已批准达拉非尼（BRAF抑制剂）联合曲美替尼（MEK抑制剂）治疗BRAF V600E突变的NSCLC，NCCN指南和ESMO指南中都将达拉非尼联合曲美替尼作为治疗BRAF V600突变NSCLC的唯一一线优先推荐。
在中国，达拉非尼联合曲美替尼已经获批了黑色素瘤的适应证，在肺癌领域，国内正在开展一项达拉非尼联合曲美替尼治疗BRAF V600E NSCLC的单臂Ⅱ期临床试验，我们非常期待这项研究的结果和肺癌适应证的获批，从而能更好地造福中国的肺癌患者。
2、肺癌MET扩增通过抑制STING表达减弱免疫治疗应答[7]
MET amplification attenuates lung tumor response to immunotherapy by inhibiting STING.
Zhang Y, et al.（通讯作者：Lou Z）
Cancer discovery
IF=29.497
背景：免疫治疗（ICB）作为一种新的抗肿瘤治疗方式，目前仍没有较好的疗效预测因子。
方法：该研究在81例接受ICB治疗的肺癌患者中发现MET扩增患者免疫治疗的PFS较差，较早出现免疫耐药，患者STING（Stimulator of interferon genes 干扰素基因刺激蛋白）表达水平和抗肿瘤T细胞浸润程度均显著降低。进一步采用单细胞RNA深度测序、荧光原位杂交（FISH）、免疫组化（IHC）、小鼠移植瘤模型，流式细胞术（FACS）进行肿瘤炎性免疫细胞分型等方法，探索MET扩增介导免疫耐药的机制。
结果：2例PD-L1高表达，EGFR野生型且ALK阴性的晚期肺癌患者化疗失败后接受免疫治疗耐药的患者中发现MET扩增参与免疫治疗耐药机制且与STING信号通路具有相关性。随后在81例EGFR野生型、ALK阴性经免疫单药治疗的MET扩增患者，以及在MSKCC等队列中进行多因素Cox回归分析显示，低MET拷贝数患者有更长的PFS，MET拷贝数越小，患者的生存获益越显著（图1），高MET拷贝数（＞5）可作为PD-1免疫治疗新的疗效预测因子。另外，研究者在肺癌，肝癌，乳腺癌中也发现高MET拷贝数与低STING表达相关，同时患者的基线免疫活性较低（通过CYT[免疫细胞溶解]评分进行测量），推测MET扩增可能是一个非常有临床意义的生物标志物，参与肺癌免疫耐药的作用机制。
图1. PD-1单抗治疗耐药后不同MET拷贝数患者PFS的Kaplan-Meier曲线（log-rank检验）
提取4例NSCLC患者的PBMC进行单细胞RNA测序分析，发现在MET扩增组的CD8+T细胞以及NK细胞数比MET野生型组的明显减少，且与CD8+T细胞和NK细胞功能相关的基因如GZMB、GZMH、IFNG、CCL4、CCL5在MET扩增型组中的表达均低于MET野生型组。另外，作为免疫检查点抑制因子的CD96与TIGHT表达在MET扩增组明显增加。将Lewis肺癌细胞系以及过表达MET的Lewis细胞系移植到小鼠体内，发现在MET过表达组有大量CD96+NK细胞浸润，而CD4+T细胞、CD8+T细胞和NK细胞中IFNβ和IFNγ的表达水平均低于MET野生型组，提示MET扩增患者存在异常的免疫组分以及IFN表达下调的情况。将MET过表达的Lewis肺癌细胞和Lewis肺癌细胞（对照组）种植于免疫缺陷型裸鼠，发现两组肿瘤生长无差异，而将二者移植于C57/BL6免疫正常型小鼠中，并给予IgG或PD-1抗体+/-tivantinib（MET抑制剂）治疗后，MET过表达组小鼠肿瘤生长明显（图2）。研究者进一步对肿瘤免疫微环境进行研究，发现MET过表达肿瘤中包括CD8+T细胞和NK细胞等免疫炎性细胞水平明显降低，而CD8+T细胞和NK细胞对肿瘤生长来说至关重要；MET抑制剂可显著增加MET过表达组CD8+T细胞和NK细胞的数量，而在对照组中仅有中度水平的升高。
图2. Tivantinib和（或）PD1单抗不同治疗方案后MET过表达C57/BL6小鼠肿瘤生长曲线（n=5/组）(双侧检验；*p<0.05；**p<0.010）
体内试验中STING通路可被MET过表达所抑制，加用MET抑制剂后STING蛋白以及pTBK1和pIRF3表达均增加，STING和IFNβ的mRNA水平也同样增加，提示MET抑制剂在RNA水平调节STING，有研究报道STING通路调节CCL5和CXCL10等趋化因子，经MET抑制剂治疗后IFNβ，CXCL10，CCL5上调，但经STING敲除的shRNA介导后其表达水平降低，即MET抑制剂通过抑制STING增加抗肿瘤免疫作用。在进一步的研究中也观察到MET抑制剂可使CD107+CD8+T细胞和CD107+CD56+NK细胞表达上调，且在STING敲除后该表达上调被阻断。即MET抑制剂治疗MET扩增或过表达肿瘤时依赖肿瘤内STING信号通路募集T细胞和NK细胞。为更加系统的了解MET是如何调控STING，研究者敲除了两个MET扩增细胞系（H1993和H820）的STING基因，并且给予c-GAMP和MET抑制剂，发现MET抑制剂上调STING及其下游信号通路。另外，研究者还发现MET激酶活性在STING mRNA水平进行调控，UPF1结合在mRNA的3‘UTR可保护mRNA不被降解，将UPF1敲除后可恢复STING mRNA的稳定性，UPF1过表达后可导致STING表达的下调。MET扩增可诱导UPF1在Y818位点发生磷酸化，用UPF1抗体封闭RNA上的UPF1，并采用RIP测序分析mRNA的变化，证实UPF1是STING通路中介导免疫耐药的关键因子。（图3）
图3. MET扩增诱导UPF1磷酸化削弱STING mRNA的稳定性，MET抑制剂可上调STING信号通路并募集到大量的T细胞和NK细胞
结论：该研究证明MET-UPF1通路通过直接下调STING mRNA的表达在肿瘤免疫逃逸中发挥重要的作用。
点评专家
新疆自治区人民医院肿瘤科
中华医学会科学普及分会委员
新疆医学会健康科学普及专业委员会主任委员
新疆自治区首席科学传播专家
新疆医学会肿瘤专业委员会副主委
新疆卫健委“癌痛规范化诊疗”专家委员会主任委员
新疆自治区肿瘤专业诊疗质量控制中心副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO)理事
中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道肿瘤专家委员会常务委员
中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专家委员会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO)胰腺癌专家委员会委员
中国医师协会肿瘤分会委员
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO)抗肿瘤药物安全管理专家委员会常务委员
国家科技奖励评审专家组委员
MET扩增NSCLC的治疗目前尚无药物获批，且接受免疫治疗疗效不佳[11]。最新版NCCN指南（2021V5）建议高水平MET扩增晚期NSCLC患者可考虑克唑替尼或卡马替尼治疗。其中卡马替尼是一种口服生物利用度高、高选择性的MET抑制剂，已在美国、日本和中国香港获批MET 14号外显子跳跃突变（METex14）晚期NSCLC的适应证。卡马替尼在MET扩增的临床数据既往已有报道，GEOMETRY mono-1研究[12]MET扩增队列中，对于MET基因拷贝数≥10的初治和经治患者的ORR分别为40%和29%，DOR分别为7.5和8.3个月。另外在日本队列研究[13]显示MET基因拷贝数≥10的MET扩增组中，一线接受卡马替尼治疗的患者ORR为100%（2/2患者），2/3线组患者ORR为45.5%（5/11患者），DOR分别为8.2和8.3个月，与总人群数据相一致。对MET扩增患者，在免疫治疗基础上联合MET抑制剂是否可延缓免疫耐药，进一步提高MET扩增患者的生存获益呢？目前全球已有多项研究正在进行中，但对MET扩增与免疫耐药的相关性以及联合用药的作用机制尚不明确。
本研究发现高MET拷贝数患者免疫治疗疗效不佳，且与STING表达水平相关。在细胞组学及动物模型中反复验证了MET扩增的免肿瘤免疫细胞功能及组分的改变，使用MET抑制剂后可显著增加MET过表达组CD8+T细胞和NK细胞的数量，而MET抑制剂联合PD-1单抗可抑制MET过表达组肿瘤的生长，该组合有望成为未来MET扩增患者的治疗方案之一。研究者还发现MET抑制剂治疗MET扩增或过表达肿瘤时依赖肿瘤内STING信号通路募集T细胞和NK细胞，UPF1在Y818位点是否发生磷酸化是保证STING mRNA稳定性的关键因子，激活后的MET-UPF1通路，下调STING mRNA的表达，进而募集到大量免疫抑制细胞浸润从而导致免疫耐药。
该研究是第一个提出MET拷贝数可作为肺癌患者免疫治疗疗效的预测因子，有待在前瞻性大样本临床研究作进一步验证，最重要的是，该研究为MET抑制剂联合ICI可用于治疗MET扩增介导的免疫耐药肺癌患者的治疗策略奠定了理论基础。
3、癌症对KRAS（G12C）抑制的获得性耐药[14]
Acquired Resistance to KRAS(G12C) Inhibition in Cancer.
Awad MM, et al.（通讯作者：Aguirre AJ）
The New England journal of medicine
IF=74.699
背景：KRAS抑制剂Adagrasib和Sotorasib的临床试验显示，对KRAS密码子12处发生甘氨酸被半胱氨酸置换（KRAS G12C）的癌症中具有良好的活性。目前尚不清楚对这些疗法获得性耐药的机制。
方法：在接受Adagrasib单药治疗的KRAS（G12C）突变癌症患者中，我们进行了基因组和组织学分析，比较了治疗前样本与发生耐药后采集的样本。进行了基于细胞的实验，以研究对KRAS（G12C）抑制剂产生耐药性的突变。
结果：本研究共纳入38例患者：27例患有NSCLC，10例患有结直肠癌，1例患有阑尾癌。在17例患者（队列的45%）中检测到对Adagrasib耐药的推测机制，其中7例（队列的18%）具有多种并发机制。获得性KRAS改变包括G12D/R/V/W、G13D、Q61H、R68S、H95D/Q/R、Y96C和KRAS（G12C）等位基因的高水平扩增。获得性旁路耐药机制包括MET扩增；NRAS、BRAF、MAP2K1和RET的激活突变；涉及ALK、RET、BRAF、RAF1和FGFR3的致癌融合；以及NF1和PTEN的功能缺失突变。在9例可获得配对组织活检样本的肺腺癌患者中，2例观察到组织学转化为鳞状细胞癌，未发现任何其他耐药机制。使用体外深度突变扫描筛选，我们系统地定义了对KRAS（G12C）抑制剂产生耐药性的KRAS突变的情况。
结论：不同的基因组和组织学机制使共价KRAS（G12C）抑制剂产生耐药性，需要新的治疗策略来延缓和解决癌症患者的这种耐药性。（由Mirati Therapeutics等资助；ClinicalTrials.gov编号NCT03785249。）。PMID：34161704
4、通过抑制AP-1介导的转录，MET抑制可下调EGFR抑制剂获得性耐药的MET扩增的肺癌细胞中DR4的表达[15]
MET inhibition downregulates DR4 expression in MET-amplified lung cancer cells with acquired resistance to EGFR inhibitors through suppressing AP-1-mediated transcription.
Deng L, et al.（通讯作者：Sun SY）
Neoplasia (New York, N.Y.)
IF=5.696
死亡受体4（DR4）是一种细胞表面蛋白，通常被认为与其配体TRAIL结合后介导细胞凋亡。但其对细胞凋亡抵抗的促成作用也有报道。MET（或c-MET）基因扩增是EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）对EGFR突变型NSCLC获得性耐药的重要机制。本研究的重点是证明MET抑制对MET扩增的EGFR突变型NSCLC细胞系中DR4调节的影响和潜在机制。在MET扩增的对EGFR-TKI耐药的HCC827细胞系中，几种MET抑制剂降低了DR4水平，对调节DR5水平无影响或作用有限，但增加了HCC827亲代细胞和其他NSCLC细胞系中的DR4水平。MET抑制剂不影响DR4的稳定性，但可降低DR4 mRNA水平，抑制AP-1依赖性DR4启动子反式激活。而且，这些抑制剂抑制ERK和c-Jun磷酸化时伴随着c-Jun水平降低。因此，MET抑制可能通过抑制AP-1介导的DR4转录而下调MET扩增的EGFR突变型NSCLC细胞中DR4的表达。在MET扩增的EGFR突变型NSCLC细胞中，奥希替尼联合MET抑制可协同诱导细胞凋亡，同时体外和体内DR4降低幅度增加。此外，MET抑制联合TRAIL可增强对MET扩增的EGFR突变体HCC827/AR细胞的杀伤作用，但不能增强对HCC827亲代细胞的杀伤作用。这些数据共同表明，DR4可能具有一个未识别的抗细胞凋亡功能，有助于在适当条件下抵抗凋亡。PMID：34233230
5、SHP2抑制增强酪氨酸激酶抑制剂在未经治疗的ALK、ROS1或EGFR改变的非小细胞肺癌临床前模型中的作用[16]
SHP2 inhibition enhances the effects of tyrosine kinase inhibitors in preclinical models of treatment-naïve ALK-, ROS1-, or EGFR-altered non-small-cell lung cancer.
Kano H, et al.（通讯作者：Kiura K）
Molecular cancer therapeutics
IF=5.615
分子靶向治疗后，可能仍然存在一些癌细胞对靶向致癌基因（例如编码表皮生长因子受体[EGFR]和间变性淋巴瘤激酶[ALK]以及c-ros致癌基因1[ROS1]的基因）改变的治疗耐药。这类耐药的潜在机制尚不清楚。在此，我们报道了含Src同源含2结构域的磷酸酶2（SHP2）在ALK/ROS1/EGFR改变的NSCLC残留细胞中的潜在作用。分子靶向治疗未能抑制残留细胞中的ERK信号通路，而SHP2抑制剂SHP099消除了其剩余的ERK活性。SHP099与分子靶向治疗联合给药在体外和体内均可显著抑制癌细胞的生长。因此，SHP2抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂联合治疗可能是致癌基因驱动的NSCLC的一种有效治疗策略。PMID：34158345
1. Planchard, D., et al., Dabrafenib plus trametinib in patients with previously untreated BRAF(V600E)-mutant metastatic non-small-cell lung cancer: an open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol, 2017. 18(10): p. 1307-1316.
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6. Barlesi F , , et al. Routine molecular profiling of patients with advanced non-small-cell lung cancer: Results of a 1-year nationwide programme of the French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)[J]. The Lancet, 2016, 387(10026).
7. Zhang Y, et al. MET amplification attenuates lung tumor response to immunotherapy by inhibiting STING. Cancer Discov. 2021 Jun 7; candisc. 1500.2020.
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MCC号TML21072549有效期2022-07-30，资料过期，视同作废。
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