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HER2+/HR+乳腺癌，单靶新辅助治疗后non-pCR后续辅助治疗选择双靶还是T-DM1？

2021年08月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年6月22日，“愈见HER彩——2021乳腺癌MDT挑战赛”中，中山大学附属肿瘤医院带来了一例Luminal B型HER2阳性局部晚期乳腺癌病例，患者在接受单靶新辅助治疗后未达到病理完全缓解（pCR），病例带来了non-pCR患者使用双靶还是T-DM1辅助治疗的思考，以及对于pCR评估使用MP系统和RCB系统的见解。

病史简介

患者，女，58岁，绝经后。

主诉：因“发现左乳肿物半年”于2020年5月初次就诊。

查体：左乳以乳头为中心可扪及大小约9*9cm肿物，质韧，边界不清，活动度可，表面皮肤呈橘皮状，乳头凹陷。左侧腋窝可扪及肿大融合淋巴结，大小约2*2cm。右乳及右腋窝及锁上未扪及肿物。

超声：左乳1点多发病灶，大者大小约78*63mm。左侧腋窝多发淋巴结，大者大小约12*10mm。

CBBCT：左乳多发病灶并呈多结节融化状，部分病灶内见多发细小不定型钙化灶团簇分布，较大肿物大小约72*29mm。左乳外象限病灶并恶性钙化灶，BI-RADS 5类。

PET/CT：左乳多发病灶，考虑乳腺癌。左侧腋窝淋巴结，考虑转移瘤。其余未见明确异常病变。

乳腺MRI：左乳多发病灶并融合，较大范围约64*28mm，累及乳头，可疑侵犯皮肤。左腋淋巴结肿大，短径约13mm，考虑转移。

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乳腺MRI

乳腺肿物及腋窝淋巴结穿刺病例：（左乳肿物穿刺）镜检为乳腺浸润性癌（非特殊类型，III级），ER（60%+，中等强度），PR（30%+，弱），HER2（3+），AR（90%+），Ki-67（40%+）。（左腋下组淋巴结穿刺）镜下：送检穿刺淋巴组织中见浸润性癌。

诊断：左乳癌伴左腋窝淋巴结转移，cT3N2M0 IIIA期 LuminalB型 HER2阳性型。

患者新辅助治疗方案行ACH-TH方案（研究者发起的临床研究），治疗时间从2020.5~2020.10共8个疗程，8疗程后复查胸部CT平扫+增强，疗效评估为PR。

图片2.png

新辅助治疗前后，疗效评估

2020.11行左乳癌改良根治术，术后病理提示乳腺浸润癌，浸润灶最大径1.8cm；腋下组淋巴结 1/9见癌转移，伴治疗反应。免疫组化：ER(20%+，中等强度)，PR(-)，AR(90%+)，HER2(3+)，Ki-67(45%+)。

术后诊断：ypT1N1M0 ⅡA LuminalB HER2阳性型。

术后辅助方案：T-DM1（2020.11至今）

专家点评

1. 术前单靶治疗后non-PCR患者，术后辅助强化治疗选择TDM-1还是双靶？之后是否序贯奈拉替尼？

KATHERINE研究是一项国际多中心的Ⅲ期临床研究，纳入了经过含曲妥珠单抗新辅助治疗后未达到pCR的HER2阳性乳腺癌患者，结果证实术前治疗使用曲妥珠单抗未达到pCR的患者，术后辅助治疗使用T-DM1相比于曲妥珠单抗可进一步改善预后，两组3年iDFS分别是88.3% vs 77.0%，两组绝对差异达11.3%，HR=0.5。在亚组分析中，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶向新辅助治疗患者的获益趋势与主要研究终点一致，两组3年iDFS分别为91.4%和80.9%，HR=0.498。KATHERINE研究结果表明，无论是采用曲妥珠单抗单靶向还是含曲妥珠单抗的双靶新辅助治疗，如果仍有残存病灶，都能从术后T-DM1治疗中获益。对于新辅助治疗后达到pCR的HER2阳性乳腺癌患者，在Neoshpere研究中对于双靶新辅助治疗后pCR的患者使用了H单靶的维持治疗，而在PEONY研究中，辅助治疗使用的是HP双靶维持治疗，因此新辅助治疗后pCR患者可以继续原有的靶向治疗，但如果是H单靶新辅助治疗后pCR的患者，鉴于双靶具有良好的疗效，更推荐使用HP双靶的辅助治疗。关于是否需要序贯奈拉替尼的问题上，根据此患者的基本情况，患者在使用T-DM1辅助治疗后序贯奈拉替尼治疗，目前尚没有循证医学证据支持。

2. 新辅助疗效目前是以PCR进行评估，病理的MP分级与RCB分级的临床评估有什么意义？

根据2020年中华病理学杂志发表的《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识（2020版）》指出，目前各项研究提出的新辅助治疗病理评估系统超过15个，常用的评估系统包括Miller-Payne（MP）系统、RCB系统等。国内病理界常用MP系统，该系统将治疗前空芯针穿刺标本与治疗后的手术标本进行比较，主要针对新辅助治疗后乳腺原发灶残余肿瘤的细胞丰富程度进行评估，但是该系统仅评估乳腺原发灶而不评估腋窝淋巴结，因此其在国际临床试验中的使用相对较少。国际乳腺协作组推荐的RCB系统需要评估乳腺原发灶残余肿瘤范围（mm×mm）、残余肿瘤的细胞密度（%）、原位癌所占比例（%）、阳性淋巴结枚数和淋巴结残余转移癌的最大径（mm），将上述5项病理参数输入网络计算器，可获得RCB指数及对应的RCB分级。鉴于RCB分级相对更复杂一些，具体操作方面存在一定的难度，导致RCB分级在全国的应用率并不高，大约只有20%左右，主要是一些参与临床研究的患者。总体来说，RCB分级对于评估患者是否达到pCR状态更加客观，具有可重复性，适用于不同亚型乳腺癌治疗后的病理评估，因此在临床新辅助治疗研究中也更常用。

参考文献

1. on Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):617-628.

2. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):25-32.

3. Shao Z, Pang D, Yang H, et al. Efficacy, Safety, and Tolerability of Pertuzumab, Trastuzumab, and Docetaxel for Patients With Early or Locally Advanced ERBB2-Positive Breast Cancer in Asia: The PEONY Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020 Mar 1;6(3):e193692.

4. 魏兵, 杨文涛, 步宏. 乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识(2020版)[J]. 中华病理学杂志, 2020(4):296-298.

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
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