不忘初心 砥砺前行 | 2021版CSCO胃癌诊疗指南首场解读会顺利召开 庆祝党的百年华诞
2021年6月29-30日，在党的百年华诞之际，由中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专家委员会（以下简称“CSCO胃癌专委会”）主办的《2021版CSCO胃癌诊疗指南》首场解读会于云端召开并取得圆满成功，超过8万人次在线观看直播。大鹏一日同风起、扶摇直上九万里。CSCO胃癌专家委员会的专家们共聚此刻，用专业的力量助力规范，共创胃癌诊疗新局面。
会议上半场由CSCO候任理事长、CSCO胃癌专委会前任主任委员、胃癌诊疗指南编写组组长、中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授，CSCO胃癌专委会主任委员、同济大学附属东方医院李进教授，CSCO胃癌专委会副主任委员、中山大学肿瘤防治中心周志伟教授，以及CSCO胃癌专委会副主任委员、中国医学科学院肿瘤医院深圳医院金晶教授共同担任大会主席。
复旦大学附属肿瘤医院盛伟琪教授、南方医科大学南方医院李国新教授、复旦大学附属中山医院饶圣祥教授、中国医科大学附属第一医院徐惠绵教授、北京大学肿瘤医院张小田教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院袁响林教授，以及中国医学科学院肿瘤医院周爱萍教授共同担任大会主持。
《2021版CSCO胃癌诊疗指南》首场解读会
上半场参会专家
会议下半场由CSCO胃癌专委会候任主任委员、北京大学肿瘤医院沈琳教授，CSCO副理事长、CSCO胃癌专委会副主任委员、北京大学国际医院梁军教授，CSCO胃癌专委会副主任委员、天津医科大学肿瘤医院梁寒教授，以及CSCO胃癌专委会副主任委员、南京大学医学院附属鼓楼医院刘宝瑞教授共同担任大会主席。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张艳桥教授、复旦大学附属中山医院刘天舒教授、中山大学肿瘤防治中心王风华教授、福建省肿瘤医院林榕波教授、南方医科大学南方医院刘浩教授，以及四川大学华西医院毕锋教授共同担任大会主持。
《2021版CSCO胃癌诊疗指南》首场解读会
下半场参会专家
中山大学肿瘤防治中心蔡木炎教授、北京大学肿瘤医院吴齐教授、北京大学肿瘤医院唐磊教授、中山大学肿瘤防治中心李元方教授、中国医科大学附属第一医院曲秀娟教授、中山大学肿瘤防治中心张玉晶教授、中国科学院大学附属肿瘤医院应杰儿教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院张俊教授、哈尔滨医科大学附属第四医院孙凌宇教授、吉林大学第一医院王畅教授分别从胃癌病理学诊断、胃癌内镜诊治、胃癌影像诊断、非转移性胃癌外科治疗、可切除胃癌综合治疗、不可切除胃癌综合治疗、转移性胃癌药物治疗、胃癌腹膜转移诊治、单一转移胃癌综合治疗、胃癌营养/支持治疗、胃癌随访与筛查进行了深入的解读。
胃癌诊疗与时俱进引领规范
胃癌是中国以及全球常见恶性肿瘤之一，我国胃癌发病率与死亡率均居于恶性肿瘤第三位，发病与死亡例数均占全球将近50%。与此同时，我国胃癌患者生存期不理想，不同地区诊疗水平存在巨大差距。提高我国胃癌患者的五年生存期已经迫在眉睫，刻不容缓。
近几年，我国在临床研究，特别是免疫治疗、靶向治疗研究上取得重大进步，为胃癌患者的治疗提供了宝贵的证据，这些成就离不开中国胃癌领域专家的辛勤耕耘。大医精诚，止于至善。CSCO胃癌专家委员会不断推陈出新，新版指南也更重视这些最新研究进展，着力于推动癌症防治，帮助胃癌领域临床医生提高临床诊疗规范化水平，从而提升胃癌患者生存率及生活质量。
新版亮点洞若观火更新速递
本次指南更新融合2020年国际各大胃癌指南或专家共识推荐，在精简内容的同时，也更关注中国患者人群研究数据，立足中国国情，无论从参考文献的引用数量还是推荐级别上均有提高，足见指南的本土化，是基于证据、兼顾可及、结合意见、适合中国临床实际和具备中国特色的指南。大会中专家学者们对病理、内镜、影像、外科治疗、综合治疗、营养/支持治疗、随访与筛查等多方面碰撞出的智慧火花，这将不断推进中国胃癌诊疗的进步，也将为胃癌患者带来新的生存希望。
1. 病理组织诊断方面，简化活检标本Ⅱ级推荐内容；新增EMR/ESD标本处理原则；删除关于肿瘤侵犯胃固有肌层的注释。强调分子检测势在必行：新增MMR蛋白检测详细注释；新增MSI检测详细注释；同时对于临床证据尚不充分的分子检测，为避免滥用NGS，删除NGS检测推荐；删除EBV感染状态检测Ⅱ级推荐；鉴于HER2扩增、MSI/MMR在胃癌预后中的意义，主要基于一些小样本、回顾性分析为主，删除胃癌预后相关分子的检测。
2. 内镜诊疗方面，内镜活检是目前胃癌确诊的金标准，提出采用大块黏膜切检提高侵润型胃癌成功率，以及规范HER2检测；完善了内镜分期划分标准；对于早期胃癌的内镜治疗，完善了ESD手术适应症，规范早期胃癌疗效评估（eCura）依据，以及内镜切除后的随访及治疗策略。
3. 胃癌影像学诊断，为解决免疫治疗假进展问题，RECIST工作组提出iRECIST标准。需要注意的是，其基于专家共识建立，尚未通过临床试验验证，未达到证据级别；提出影像学容积测量可辅助胃癌疗效评价，作为疗效评价时的参考指标；基于CT轴位图像测量方法，进行食管胃结合部癌影像学Siewert分型及分期；完善胃癌影响结构式报告内容。
4. 可手术切除胃癌的外科治疗，在2020年指南的基础上，指南融合了最新的临床研究进展，贴近本国临床实践：基于CLASS-02研究，可切除胃癌外科领域在早期胃癌腹腔镜全胃、近端胃增加了近期疗效数据；基于KLASS-02研究，进展期胃癌腹腔镜远端胃增加了新的远期数据；基于中国学者开展RCT，机器人远端胃也有初步探索。
5. 可手术切除胃癌的综合治疗，在整体治疗策略上，基于中国胃癌人群的Ⅲ期大型临床研究包括RESOLVE和RESONANCE研究结果以及韩国PRODIGY研究结果，胃癌的围手术期治疗模式（SOX新辅助+D2术+术后辅助）地位提升；删除胃切除术D2+辅助放化疗。在术后辅助治疗方面，基于前瞻性研究的Meta分析结果显示MSI-H辅助化疗未能改善生存，删除胃切除术后辅助放化疗以及MSI-H患者的治疗推荐。在新辅助治疗方面，基于RESOLVE和RESONANCE研究结果中SOX方案取得较好结果，对于临床III期非食管胃结合部胃癌，新辅助化疗在III期非食管胃结合部的地位升至I级推荐；基于FLOT-4研究中围手术期FLOT较ECF延长OS，降低食管胃结合部癌FLOT4的推荐级别至II级，以及删除ECF以及改良方案。
6. 不可切除胃癌的综合治疗，2021版指南在不可手术切除非转移性胃癌的综合治疗的推荐方案上尚无调整，新增了参考文献以强调局部晚期胃癌放化疗的重要性：基于术前放化疗(卡铂联合紫杉醇)对比手术（CROSS研究），同步放化疗可提高潜在可切除局部晚期食管及EGJ癌的生存；基于术前放化疗(顺铂联合氟尿嘧啶)对比手术（CALGB 9871研究），术前同步放化疗较手术可显著提高非转移食道癌患者的PFS及OS；基于术前放化疗(顺铂联合氟尿嘧啶)对比术前化疗（POET 研究），在局部晚期胃食道结合部腺癌起到显著“降期”的作用。此外，从一些小样本的回顾性临床研究中也看出术前同步放化疗对于临床/病理完全缓解率的提高以及对于患者生存的显著改善。
7. 晚期转移性胃癌药物治疗，一线药物治疗HER2阴性新增I级推荐和III级推荐；二线药物治疗HER2阴性新增II级推荐，HER2阳性新增II级推荐和III级推荐；三线药物治疗删除“两药化疗”的III级推荐。注释中新增EVIDENCE研究结果、抗HER2生物类似药、ADC类药物的阐述；新增ATTRACTION-4、CheckMate-649研究结果描述；新增胃癌免疫治疗单药、免疫联合抗HER2治疗、免疫联合抗血管生成药物描述；新增帕博利珠单抗二线治疗MSI-H患者的研究描述；新增EB病毒感染阳性者免疫检查点抑制剂二线治疗描述。
8. 胃癌腹膜转移的综合治疗，2021版指南中最大的更新是把腹膜转移单独陈列：鼓励患者参加临床研究视为肉眼可见的胃癌腹膜转移的I级推荐；基于CCOG0301研究结果，CY1P0患者“先手术再化疗” 的治疗模式为III级推荐；基于胃癌腹膜转移应该视为全身性的疾病的局部表现手段，针对这类患者推荐全身治疗为主，局部治疗（包括术中腹腔化疗（IPC）和术中广泛腹腔灌洗（EIPL））为辅的临床决策路径；基于日本 PHOENIX-GC 研究针对腹膜转移胃癌患者的一线治疗的中量腹水亚组人群显示生存获益，对合并有症状的腹水，可考虑腹水引流和腹腔灌注化疗。无论腹膜转移还是腹水，都是不可测量的病灶，导致相关临床研究少，未来希望能够在这类患者中积累更多的相关临床证据指导临床实践。
9. 胃癌局部复发或单一远处转移的综合治疗，这一部分较2020版指南，移除了“腹膜转移的治疗”板块并将其单独列出，保留“术后局部复发”、“不伴腹膜转移的同时性单一远处转移胃癌的治疗”、“不伴腹膜转移的异时性单一远处转移胃癌的治疗”三个板块。这一部分的临床证据级别不是很高，缺乏大规模、高质量的RCT研究作为临床实践依据。基于一些回顾性研究以及一些荟萃分析，术前治疗加手术可能是未来理想治疗模式。
10.胃癌支持治疗，基于沈琳教授团队一项Ⅲ期前瞻性随机对照临床研究显示对于转移性胃癌患者，在标准化疗基础上联合早期营养治疗及心理干预能显著延长生存，因此营养支持治疗不仅仅是一个营养底物的供应，更是胃癌抗肿瘤治疗的重要组成部分。指南中对营养治疗从营养风险筛查与营养不良评估、早期围手术期患者、晚期患者、居家患者四方面给予推荐。指出NRS2002评分系统是目前应用最为广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具、PG-SGA是最先由美国Ottery FD于1994年提出，专门为肿瘤患者设计的营养状况评估工具。
11.胃癌随访与筛查及遗传管理，关于随访部分：早期胃癌患者I级推荐中新增肿瘤标志物、提高增强CT的证据级别至I级推荐；删除不可切除姑息性胃癌，统称为晚期胃癌并在I级推荐中新增肿瘤标志物的检测。遗传筛查和管理部分：更新遗传性弥漫型胃癌基因检测标准；同时，基于这一部分缺乏中国患者遗传易感基因的数据，鼓励符合遗传性胃癌临床诊断标准的患者进行遗传筛查。
华中科技大学同济医学院附属同济医院邱红教授、辽宁省肿瘤医院赵岩教授、中国科学技术大学附属第一医院何义富教授、上海阿特蒙医院周俊教授、中国医科大学第一附属医院辛彦教授、中南大学湘雅医院曾珊教授、新疆肿瘤医院唐勇教授、复旦大学附属肿瘤医院黄华教授参与大会讨论点评环节。大会最后，由中山大学肿瘤防治中心周志伟教授、中国医学科学院肿瘤医院深圳医院金晶教授和天津医科大学肿瘤医院梁寒教授、南京大学医学院附属鼓楼医院刘宝瑞教授分别为上、下半场会议发表总结致辞。
胃癌指南的每一次更新都是对领域规范的更高追求，每一次修订都在助推临床诊疗的长足进步。不忘初心，砥砺前行，相信每一份努力都能聚沙成塔，集腋成裘。规范、专业、可及，用强大的领域专家力量筑起更为雄伟的规范长城。让规范的星火燎原中华，为健康中国添砖加瓦！
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