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肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）

2021年06月21日

来源：刘之说

原文较长，我们选择共识要点进行学习

共识 1：肝癌不可切除的原因可分为外科学原因和肿瘤学原因。外科学原因是指不能实施安全的手术切除；而肿瘤学原因是指切除后的疗效未能超越其他治疗方式。转化治疗的目标就是消除这两个原因，从而实现从不可切除肝癌向可切除肝癌的转化。外科学不可切除的 CNLC-Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期和外科学可切除的CNLC-Ⅱb期和Ⅲa期肝癌是潜在可切除肝癌，可探索采用多模式、高强度的治疗策略促其转化的治疗策略；对于外科学意义上的不可切除的CNLC-Ⅱb期和Ⅲa期肝癌，建议遵循现行治疗规范采用循序渐进的治疗策略，兼顾治疗强度和治疗的安全性，如时机成熟也可切除（图1）。

共识 2：肝癌获得缩小或降期后的切除是肝癌病人获得根治和长期生存的重要方式之一。其他治疗方式，如直接手术切除、继续药物治疗，或结合其他局部治疗方法，也可能使病人获得长期生存。需要通过对照研究验证不同治疗方法之间的优劣。延长病人的生存期是转化治疗的终极目标。

共识 3：抗血管生成药物或靶向治疗药物联合免疫治疗已成为不可切除或中晚期肝癌的重要治疗方式，也是潜在可切除肝癌转化治疗的主要方式之一。肝癌缓解的深度、速度和持续时间以及器官特异性的肿瘤反应，是影响后续治疗决策的重要因素。药物治疗安全性及对后续手术安全性的影响，需要更多的评估。

共识 4：TACE 在转化治疗中作用已有许多探索，并获广泛认可。但需注意多次 TACE 可能导致肝损害，从而影响转化后的肝切除手术的安全性。未来可通过改进 TACE治疗方式或联合治疗来提高转化成功率。

共识 5：对于肿瘤负荷集中在肝内或合并门静脉癌栓的肝癌病人，多项临床研究均证实 HAIC 治疗有更高的肿瘤缓解率，部分病人经 HAIC 治疗后肿瘤负荷明显降低或大血管癌栓明显退缩，从而获得转化切除或消融治疗的机会。HAIC治疗适用于肿瘤负荷位于肝内、肝功能较好（肝功能 Child- Pugh A 或 B 级）的病人，化疗药物建议选择FOLFOX方案，一般需要连续完成 4次或以上的灌注疗程，才能达到转化的机会。靶向和免疫治疗联合HAIC可获更高的转化率。

共识 6：已有部分研究结果提示 SIRT 缩瘤的疗效及在肝癌转化治疗中的作用，对于合并门静脉癌栓的病人SIRT较外照射放疗局部剂量更高，位置更精准，还减少了对正常肝组织的放射损伤，对肝储备功能影响较小。但目前SIRT在国内临床数据仍相对较少，需要更多的证据验证其作用。

共识 7：合并门静脉癌栓的肝癌可以考虑放疗联合HAIC降期后手术，放疗联合 HAIC治疗有可能会获得更高的转化率。

共识8：对于FLR不足的肝癌病人，建议在合适人群采用ALPPS和门静脉栓塞术，以增加FLR；ALPPS具有更高的转化切除效率，但围手术期并发症发生率也较高。

共识 9：肝功能不佳是肝癌不能切除的重要原因。应予以积极抗病毒治疗和护肝治疗改善肝功能。抗肿瘤转化治疗也有损害肝功能的可能，因此，在前期治疗过程中需要严密监控肝功能和HBV复制情况，并建议全程接受强效抗病毒治疗。

共识10：手术切除是转化成功后病人获得长期生存的重要手段，但仍须对照研究的证据支持。转化切除后的生存与切除肿瘤中存活肿瘤细胞的数量相关。手术切除不仅可消灭潜在残余的肿瘤细胞，而且术后病理学检查可为辅助治疗提供指导意见。

共识11：肝癌转化切除的疗效与肿瘤组织中残留的存活肿瘤细胞数量相关。因此，转化切除的重要条件是获得肿瘤缓解，或者至少保持病灶稳定一段时间（3～4 个月）。mRECIST 标准评价肿瘤缓解可能与病理学改变更为相关。采用影像学检测方法预测肿瘤的病理学缓解程度是需进一步研究的课题。

共识 12：手术安全性是转化切除前需评估的重要内容。这些评估不仅需要评估一般肝切除手术必备的安全性检查项目，还需要重点评估前期转化治疗对肝脏造成的潜在影响。手术前，小分子靶向药物（仑伐替尼、阿帕替尼、索拉非尼等）应停药 1～2 周以上，PD-1 抑制剂应停药2～4 周以上，贝伐珠单克隆抗体应停药＞6 周；如果行TACE或放疗，手术需在末次治疗4周后进行。

共识 13：尽管切除是转化治疗的主要目标，但并不是惟一目标。转化治疗、以及转化治疗后的治疗策略，都需要多学科讨论，以病人最大获益为终极目标进行团队协作。

共识 14：肝癌转化成功行 R0切除后，应根据病人的体力状况、不良反应及治疗耐受情况，酌情选择原方案或原方案中的部分药物辅助治疗＞6个月。连续两次影像学检查无肿瘤复发转移，肿瘤标记物保持正常持续 3 个月可考虑停药。

共识 15：未能成功转化病人的后续治疗，需要兼顾基础肝病、前期治疗方式、肿瘤进展特征和病人意愿等因素综合考量，根据疾病进展的方式，选择二线治疗策略或系统联合局部治疗策略。

共识 16：针对肝外转移的病人，姑息性系统性治疗是目前首选的治疗方案。部分肝外转移的病人可能通过转化治疗后肝脏原发灶切除同时控制肝外转移灶获得更多的生存获益，但是仍需进一步研究加以验证。

参考文献

孙惠川,谢青,荚卫东,赵明,刘秀峰,毕新宇,黎功,白雪莉,纪元,徐立,王征,朱小东.肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）[J].中国实用外科杂志,2021,41(06):618-632.

排版编辑：肿瘤资讯-亚楠