6月10日18:30，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤大家说第十八期以线上会议形式如约举行，会议由北京癌症防治年会主办，系列会议引起胃肠领域各大专家教授及广大青年医师的广泛关注，到目前已顺利举办至第十八期。“胃肠肿瘤大家说”凝聚“大家”力量，秉承北京癌症防治学会“全面推动癌症防治的协同发展进程，全面提升我国癌症防治水平”的宗旨。
胃肠肿瘤大家说第十八期分别从结肠癌和胃癌两个临床病例展开胃肠肿瘤治疗疑难点的探讨，传递胃肠领域肿瘤治疗的最新进展，特邀中山大学肿瘤防治中心王风华教授和北京大学肿瘤医院张小田教授担任大会主席。
北京大学肿瘤医院王正航教授：结直肠癌病例MDT探讨
Session1由北京大学肿瘤医院王晰程教授主持，北京大学肿瘤医院王正航教授主讲结直肠癌MDT病例。
诊疗经过：41岁青年男性，2013-04外院行结肠癌根治术，术中探查肿瘤位于升结肠肝曲，侵透浆膜。术后病理为溃疡型中分化腺癌，部分呈粘液腺癌，侵及肠壁全层及周围脂肪组织，切缘未见癌，淋巴结转移（1/17），分期为III期。术后予以XELOX方案辅助化疗8周期，术后14月（2015--06）复查腹盆增强CT考虑肿瘤复发伴多发淋巴结转移合并肠梗阻。2015-07-03因肠梗阻行复发灶切除术，术后病理高分化腺癌伴粘液腺癌，IHC示：HER2(1+)，dMMR； KRAS exon12突变，NRAS/BRAF野生型。考虑局部复发侵及小肠，术后予以XELOX化疗3周期，后CAPE化疗3周期，末次化疗时间是2015-12。2016-12腹盆CT示吻合口及腹腔有复发，予以XELIRI化疗2周期，2017-02-09复查CT示腹腔转移灶与十二指肠相通，病灶较前增大。2017-4-10外院行胰十二指肠切除+右肾切除+部分肝切除+大网膜病损切除+胆囊切除+腹腔温热灌注。术后病理示广泛粘液腺癌。2017-07-13复查CT示腹腔病灶几乎已清除，但出现盆腔转移。2017-07-18入组PD1单抗临床研究，最佳SD，15个月后（2018-10-18）出现新发盆底结节，期间持续PD1治疗，盆腔转移灶持续缓慢增大，2020-3-11。2020-6-29北京大学人民医院行腹盆腔病灶减瘤术，术后病理中分化粘液腺癌，IHC:MLH1(+),MSH2(弱+)，MSH6（弱+），PMS2(+),后行二代测序结果示dMMR,TMB-H。2021-1-7~2021-5-13入组索凡替尼+PD1单抗的临床研究，治疗7周期。
病例总结：41岁男性2013年确诊升结肠癌，首次术后病理dMMR/MSI,MSH2胚系突变，腹腔弥漫粘液腺癌;后多次XELOX化疗和CAPE化疗，后十二指肠肠道穿孔，期间行多次腹腔减瘤术，术后免疫组化示pMMR，但NGS-MSI，TMB-H;后入组PD1单抗治疗获益，但缩瘤不明显，PD1单抗进展后继续使用，肿瘤缓慢进展，PD1单抗联合TKI索凡替尼，疗效尚可，2015-06确诊IV期，OS 72月+。
临床思考：免疫组化基本可以反映微卫星状态，事实上dMMR与MSI-H的一致性很高，pMMR与MSS的一致性也很高。但似乎肿瘤治疗后IHC可能会发生改变，还需NGS再次核实。此病例原发灶dMMR，转移灶pMMR，但NGS-MSI-H,此种情况特殊，临床相对罕见，需要更加谨慎的判断和验证。此病例MSI粘液腺癌，腹腔广发、穿孔，经多次减瘤术和确诊IV期后予以PD1单药或PD1+TKI靶向药物治疗，并且持续控制，总生存持续6年+，减瘤术在此病例的长期控制也起到很大作用。而对于MSI-H，PD1单抗耐药后的后续治疗方案也进行多方面的探索，既往研究报道理论上对于MSS肠癌肝转移，PD1+TGFβ抑制剂有效，但临床实践似乎不是这样。MSI-H的患者有自己独特的基因特征,耐药机制的探索还需更多NGS-MDT探讨和临床研究。
讨论部分
郑州市中心医院康复医院程多教授、解放军总医院第五医学中心贾茹教授、山西省中医院索炜教授和哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张纯慧教授共同参与，大会主席北京大学肿瘤医院张小田教授点评。
各位专家纷纷表示结肠癌异质性大，对此病例的病例特点表述各自的看法，此病例几乎涵盖了目前大部分的治疗手段，包括化疗、免疫和靶向以及及时的外科手术治疗。如今NGS已逐渐被大部分患者所接受，适时的NGS检测核实免疫组化的结果对部分患者后续治疗的指导意义重大。现今内科综合疗效肯定，适时外科手术的介入能更好与内科综合治疗相结合，且外科的介入不管是根治或是减瘤术都给内科综合治疗提供了更多的机会，提高了患者的总生存。
河北医科大学第四医院范海燕教授：胃癌免疫联合治疗的回顾
Session2由北京大学肿瘤医院冷家骅教授主持，河北医科大学第四医院范海燕教授带来胃癌免疫治疗的病例回顾。
61岁男性，身高160cm,体重38Kg,体表面积1.28㎡，2020-6-24胃镜病理诊断诊断胃腺癌IV期，腹膜后、右锁骨上窝多发淋巴结，Ki-67为60%，IHC：HER-2(+)、pMMR、PD-L1 CPS =20。治疗上断续XELOX化疗和卡瑞利珠单抗治疗，2020-11-27评估疗效达PR，且患者体重缓慢增加，达53kg。治疗期间出现荨麻疹、肌酐升高等不良反应。2021-3-29予以卡培他滨+卡瑞利珠单抗维持治疗。就此病例后续的治疗方案、病情进展后的治疗等一系列问题进行讨论。
讨论部分
北京大学肿瘤医院曹彦硕教授、解放军总医院韩璐教授、内蒙古自治区肿瘤医院王秀梅教授和中国医科大学附属第一医院曲晶磊教授共同参与，大会主席中山大学肿瘤防治中心王风华教授点评。
各位专家教授纷纷表示免疫治疗治疗从三线到二线再到一线，不断前移，给晚期患者带来福音，此患者免疫治疗+化疗疗效确切。专家建议后续治疗可考虑行锁骨上淋巴结穿刺，若为阴性，可大致推测腹膜后淋巴结也为阴性？若为阳性，则病理PD-L1 CPS的评分可指导后续是否继续行免疫治疗或者手术干预。既往有研究表明一线接受免疫检查点抑制剂治疗后二线接受抗血管联合紫杉类治疗疗效可，此患者可考虑此方案。此外，消瘦病人免疫治疗药物剂量的给与应个体化，要同时兼顾疗效和不良反应。并且病理的原发灶和转移灶甚至外周血的基因动态变化的检测能更好的帮助我们理解肿瘤的生物学行为，从而提供更多进展后患者耐药的信息并指导后续治疗。
北京大学肿瘤医院彭智教授：胃肠免疫治疗现状及展望
Session3由山西省肿瘤医院白威教授主持，北京大学肿瘤医院彭智教授带来胃肠免疫治疗现状及展望。
目前dMMR/MSI-H是肠癌最重要的一个生物标志物，基于CM-142 1L、KN-177 1L、CM-1422 L+、KN-164 2L+和KN-0352L+这5项研究，免疫治疗在此类患者中疗效确切。此外POLE突变的患者免疫治疗疗效也值得期待。对于MSS肠癌患者，绝大部分研究并没有突破性进展，目前也开展了多项联合免疫治疗的研究，需待进一步探索，在未来有待联合治疗策略的开展和新药的研发。HER2阴性晚期胃癌一线联合免疫治疗策略不断探索，彭智教授一一剖析Keynote-059、Attraction2、Keynote-158、Checkmate649等胃癌免疫治疗相关研究，表明CPS高的患者从免疫联合治疗中获益会更大。对于HER2阳性患者也进行了多项探索，KEYNOTE-811研究使得FDA批准帕博利珠单抗为HER2阳性晚期胃癌一线适应证。CheckMate577局部进展期食管癌和GEJ癌辅助免疫治疗，纳武利尤单抗可延长DFS降低31%的疾病复发和死亡风险，且相对安慰剂，中位DFS翻倍。总之，临床实践应用免疫治疗时，肿瘤部位、肿瘤负荷、治疗目标、体力状态及分子标志物都应纳入考虑因素。
讨论部分
解放军总医院京东医疗刘畅教授、湖北省肿瘤医院聂艳丽教授、北京大学肿瘤医院王雅坤教授和河北医科大学第四医院张兰教授表明免疫治疗在胃肠道肿瘤的研究不断深入，各个治疗方式遍地开花。
随着免疫治疗整体布局、从后线到前线的不断推进、晚期到围手术期的进步以及单药到联合治疗的探索，免疫治疗进步都非常大，目前面临的问题都集中在获益人群的筛选和肿瘤患者的全程管理。在临床实践中即时没有任何潜在获益标志物仍然可能长期从免疫治疗中获益，例如胃肠癌中除外MSI-H患者外，绝大部分是MSS和MSI-L的患者，此类患者中部分PD-L1 CPS≤1的免疫治疗也取得了一定的疗效，是否需要进一步检测PD-L1 CPS等其余指标值得进一步思考。原发耐药、继发耐药、免疫超进展现象以及免疫不良事件的发生也使得PD1/PD-L1单抗的应用更加谨慎。总之，免疫治疗能走多远取决于基础研究能走多远，未来任重道远。
会议总结
会议最后，会议主席王风华教授、张小田教授进行会议致辞，她们充分表达了在会议中收获颇丰的欣喜，强调了不断学习临床进展并深入临床实践的重要性。免疫时代，作为临床医生仍应需寻找突破，不拘泥于研究数据，继续探索，最终改善临床实践。
排版编辑：Yuri
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