首页 > 文章详情

查房提问-食管癌左胸入路和右胸入路有什么区别？放疗靶区勾哪里？

2021年06月10日

来源：刘之说

今天老大查房又在问食管癌相关问题。

这个患者是左胸入路？还是右胸入路？两种入路有什么区别？哪些淋巴结清扫会有区别？

我们今天总结一下：

目前我国手术入路存在左胸和右胸 2 种入路，在 2000 年以前我国食管癌外科治疗的主要入路以左胸入路为主，由于左胸主动脉弓遮挡和弓上三角狭小导致上纵隔淋巴结清扫不完全，因此，食管癌左胸入路治疗后下颈和上纵隔淋巴结复发率高达30% ～ 40% ，严重影响长期生存。导致我国以左胸入路外科治疗食管癌术后 5 年生存率近 30 年来一直徘徊在 30% ～ 40% 。

随着近年我国食管癌规范化巡讲的开展和食管癌胸腹腔镜微创手术的推广应用，右胸入路逐渐增多，但我国北方地区仍有较多医院继续开展左胸入路治疗食管癌。目前左右胸比例约各占 50% 。右胸入路由于没有主动脉弓的遮挡，有利于胸部淋巴结的完全清扫，腹部游离胃时为平躺体位，因此，也有利于腹部淋巴结的清扫。目前我国小部分医院已常规开展颈胸腹三野淋巴结清扫。大部分医院颈部淋巴结清扫为选择性。相比较左胸入路，经右胸入路行完全胸腹二野或颈胸腹三野淋巴结清扫能降低术后颈部和胸部淋巴结转移复发率，可提高 5 年生存率约 10% ，使术后总体 5 年生存率提高至 50% 左右。

左胸入路:依据文献报道，对于胸中下段食管癌，右胸入路淋巴结清扫和预后要好于左胸入路。因此推荐选择右胸入路行食管癌的根治性手术治疗，即右胸-上腹二切口食管癌根治术(IVOＲ-LEWIS术式)。但国内文献报道回顾性分析结果显示，上纵隔无淋巴结转移的患者无论经左胸入路或右胸入路，术后生存及复发无显著性差异，因此，上纵隔无淋巴结转移的早中期胸中下段食管癌目前仍可以选择左胸一切口或两切口入路，即左胸一切口食管癌根治术(Sweet 术式)

右胸入路:对于伴有上纵隔淋巴结转移的胸段食管癌患者，应选择右胸入路两切口或三切口手术。行完全胸腹二野淋巴结清扫或颈胸腹三野淋巴结清扫，即左颈-右胸-上腹正中三切口食管癌根治术(McKeown 术式)。

依据文献报道，颈胸腹三野淋巴结清扫预后要好于二野淋巴结清扫，但三野清扫后术式并发症增加，尤其是喉返神经麻痹和吻合口瘘及吸入性肺炎等，因此，食管癌完全性切除手术应常规进行完全胸腹二野淋巴结清扫，并标明淋巴结清扫位置并送送病理学检查，为达到根治和进行准确的分期，推荐胸腹二野最少清扫 15 个淋巴结以上。

胸、腹二野淋巴结清扫区域应包括以下食管淋巴结引流区，胸部:双侧喉返神经旁(双侧气管食管沟)，胸上段食管旁，胸中段食管旁，胸下段食管旁，隆凸下及左主支气管旁;下肺韧带，膈肌裂孔旁。腹部:贲门旁，胃小弯旁，胃左动脉旁，腹腔动脉干旁，肝总动脉旁及脾动脉干旁。

最后我们来几个典型的食管癌淋巴结转移CT图像