鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma，NPC）是头颈部的常见恶性肿瘤之一。根据国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）提供的全球癌症负担现状报告[1]，预计2018年全球新增约12.9万鼻咽癌病例，另有约7.3万鼻咽癌患者死亡。其中大部分新增病例及死亡病例发生于如中国、日本等东南亚地区。根据2015年重庆恶性肿瘤发病率及死亡率分析报告[2]鼻咽癌在男性及女性患者中均发病率较高，疾病负担重，应切实加强鼻咽癌的规范化治疗[3]。因为鼻咽癌的解剖部位较深，侵犯范围结构复杂，手术难以切净，单纯放射治疗联合化疗的综合治疗方式成为是鼻咽癌最主要的治疗方法。尽管近年来影像技术发展，且放疗技术从三维适型放疗（Three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）时代跨到调强放疗（Intensity modulated radiation therapy，IMRT）时代、螺旋断层放疗（Helical tomotherapy，HT）及质子重离子治疗时代，肿瘤的局部控制率获得显著提高，但是仍有约10%-15%的患者出现局部复发[4]。复发鼻咽癌的治疗策略一直是鼻咽癌治疗的难点，以下回顾近一年在手术、放疗及全身治疗领域的进展。
毕业于南方医科大学。从事放射肿瘤学临床工作5年余，积累较多恶性肿瘤综合治疗经验，擅长恶性肿瘤（鼻咽癌、肺癌等）的三维适形、适形调强、容积调强和螺旋断层放射治疗以及综合治疗。
一、手术治疗
对于可切除患者，最新治疗指南推荐需做手术[5]。目前挽救性外科手术主要包括了传统手术和鼻内镜手术切除方式。越来越多研究提示微创手术的可行性。一项多中心、开放标签、随机、对照的3期试验[6]纳入在2011年9月30日至2017年1月16日期间200名符合条件的复发鼻咽癌患者。研究结果显示与IMRT相比，内窥镜手术显著提高了可切除的局部复发鼻咽癌患者的总体生存率。根据上海复旦大学的研究[7]，共有101名复发NPC患者接受了经鼻内镜鼻咽切除术治疗。研究者根据切除范围将经鼻内镜鼻咽切除术分为四种类型，包括一型，切除鼻咽和鼻窦；二型，向咽旁间隙横向延伸；三型，侧延至中颅窝和颞下窝底部，上延至眶尖和海绵窦，后延至椎前区；和第四型，在第三型之后切除受累的颈内动脉。最终随访中位时间达20个月。25名患者复发，19名患者死亡。多变量分析结果的独立预后因子包括复发的T期(P = 0.039)、经鼻内镜鼻咽切除术类型(P = 0.002)和手术切缘(P = 0.003)。两年期总生存率和局部无复发生存率分别为76.2%和53.6%。研究提示经鼻内镜鼻咽切除术治疗复发性鼻咽癌疗效显著。
二、放射治疗
对于大多数不适合手术的复发鼻咽癌患者来说，再程放射治疗仍然是为患者提供治愈机会。根据复发鼻咽癌治疗专家共识[4]，再程放疗首要推荐调强放射治疗。为了提高患者的治疗情况，其他放射治疗技术也在不断探索。
质子治疗和重离子治疗都可实现在靶区范围以外剂量急剧下降，在精准治疗的同时可用于进一步减少危及器官的剂量。在回顾性的研究中，这些技术在头颈部再照射中的结果和毒性，结果令人鼓舞[8]。上海市质子重离子中心[9]于2015年-2018年纳入112例复发鼻咽癌患者，中位随访20个月，2年总生存率与无局部进展生存率分别为85%与52%。该中心进一步研究[10]，纳入了2015年5月至2019年6月在上海质子和重离子中心接受碳离子放射治疗的206名患者。中位随访时间为22.8个月，2年的总生存率、局部控制率、区域控制率和无远处转移率分别为83.7%、58.0%、87.3%和94.7%。在治疗期间，没有患者出现≥3级的急性毒性。严重(≥3级)晚期毒性包括颞叶坏死(0.97%)、颅神经病(0.49%)、听力损失(1.46%)、口干燥症(0.49%)和粘膜坏死(16.02%)。与调强放疗后报告的结果相比，碳离子放疗可以显著改善复发鼻咽癌患者的生存率并降低治疗的毒副作用。
三、化学治疗
化学治疗在复发鼻咽癌的治疗的疗效存在争议。新药或者与其他治疗方式的综合治疗也许会让患者的获益达到最大化。氟尿嘧啶联合铂类治疗是该类患者的一线化疗方案。ZHANG 等[11]研究在复发转移鼻咽癌中比较了吉西他滨联合铂类方案与氟尿嘧啶联合铂类的效果，结果吉西他滨组获得客观缓解的患者更多。回顾性研究[12]通过分析78例晚期复发鼻咽癌患者的临床资料，发现接受白蛋白紫杉醇联合奈达铂化疗的患者较普紫杉醇治疗具有更好的临床效果，且耐受性好。
四、靶向治疗
研究发现在放疗联合化疗之外，靶向治疗也可使部分鼻咽癌患者获益。在局部晚期鼻咽癌患者中，已明确放疗期间可联合尼妥珠单抗治疗。但尼妥珠单抗在复发鼻咽癌患者中的疗效并不明确。有研究[13]回顾性分析比较复发鼻咽癌接受放疗同步尼妥珠单抗治疗和放疗同步顺铂化疗的疗效，两组疾病控制率、1 年总生存率、中位进展期及中位生存期差异均无统计学意义。研究显示尼妥珠单抗同步放疗治疗可使复发鼻咽癌患者获益。
吉西他滨联合铂类化疗在临床上使用，但疗效有限。又研究在此基础上评估阿帕替尼[14]的疗效。研究者回顾性分析了38例复发晚期鼻咽癌患者，比较阿帕替尼联合吉西他滨及顺铂化疗和单纯化疗组，治疗2个周期后发现治疗组客观缓解率为59.1%，疾病控制率为81.8%。对照组客观缓解率为25.0%，疾病控制率为75.0%。两组无进展生存期差异具有统计学差异。研究提示阿帕替尼联合吉西他滨顺铂方案治疗复发晚期鼻咽癌疗效可。
五、免疫治疗
近些年来，免疫检查点抑制剂在多种肿瘤中具有明显的抗肿瘤作用而受到广泛关注[15]。在复发和转移的情况下，单独使用免疫检查点抑制剂或与化疗联合使用，均显示出良好客观应答率，且具有可耐受的毒性[16]。在2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌肿瘤指南中，复发鼻咽癌II级专家推荐使用免疫治疗。在2020年欧洲肿瘤内科（ESMO）大会口头报道过的CAPTAIN研究，结果提示卡瑞利珠单抗治疗复发或转移性鼻咽癌患者，客观缓解率达28.2%，中位无进展生存期达3.7个月，中位总生存期为17.1个月。据此2021年4月29日，国家药品监督管理局（NMPA）正式发布批准卡瑞利珠单抗（艾瑞卡®）鼻咽癌治疗适应证，用于既往接受二线及以上化疗后疾病进展或不可耐受的晚期鼻咽癌患者的治疗。
近年，复发鼻咽癌的治疗手段均在不断进展，合理筛选合适的患者接受适当的治疗具有重要的意义。局部治疗联合全身治疗的综合治疗是未来的研究方向，有望改善复发鼻咽癌患者的疗效，但长期获益需要进一步验证。
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